心脏和大脑可以说是一对共患难的兄弟，对心脏不好的危险因素（血压、血糖、血脂、吸烟等），往往也对大脑有影响。
作者：万重山
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编辑：小黑屋编委会
来源：双鸭山科研小黑屋
在医院里，心内科和神经内科也是经常打交道的两个科室。心内科出来轮科的小编，在神经内科也是遇到了非常nice的师兄师姐跟上级。
然而，当讲到心内科与神经内科关系最密切的两个病：房颤与卒中，一切就不是那么美好了。
如果把房颤（非瓣膜性房颤）和卒中（缺血性卒中）的相遇比作是一场悲剧，那么当诊断房颤时，我们临床医生要做的便是评估这场悲剧发生的可能性，尽量避免悲剧的发生。
01
虽然房颤发生的确切机制尚未完全清楚，但是诊断房颤的方法却是比较明确，临床上主要依靠以下两点诊断：
1.体征
心律绝对不齐，脉搏短绌（脉率小于心率），第一心音强弱不等。
2.心电图
P波消失代之以大小、形态、及时限均不规则的颤动波（f波），频率在-次/分，RR间期绝对不规则。
正常心电
房颤心电
当病人真的如我们所推测的一样，被明确诊断为房颤时，接下来便是对其不良结局的预测，即如何更好地进行卒中预测。
02房颤患者的卒中预测
1.卒中风险预测评分的起源与发展
年，人们发现了房颤会增加卒中风险，后期又发现口服抗凝药可以减少房颤患者的卒中风险。
而抗凝药的风险/益处根据卒中的风险不同在个体之间有很大的差异。因此，便兴起了更多的模型针对房颤患者的卒中预测。
2.各种卒中预测模型的内容
3.常用卒中预测模型的缺陷
目前临床上常用的卒中预测模型莫过于CHA2DS2-VASc（不仅临床上常用，连考试也经常考）,但是该模型仅仅基于临床风险因子（例如年龄、高血压、糖尿病、血管病）而这些因子同样是普通人群卒中的危险因素，对于非房颤患者，评分越高，其卒中的风险亦升高，无法体现房颤相关的特异性。
03房颤特异的卒中预测指标
1.房颤负担
早期研究认为房颤负担与卒中风险无关。目前越来越多证据表明两者之间其实有很大的关联。
后期的荟萃分析证实，非阵发性房颤（NPAF）的卒中风险确实比阵发性房颤（PAF）高。
2.左房的结构与功能
FraminghamHeartStudy研究发现：左房大小每增加10mm，男女卒中的风险各增加%和40%。
左房储备功能下降、左房纤维化、左房射血分数下降以及左房电重构等均与卒中风险有关。
3.左心耳的结构与功能
91%非瓣膜性房颤患者的心房血栓来源于左心耳，左心耳的口部、体部扩大，血流速度降低、内皮功能障碍均会增加血栓形成及卒中风险。
此外，左心耳的形态亦与卒中风险有关，鸡翅型LAA发生率最低，而菜花型发生率最高。
心脏CT（左侧）/心脏MR（右侧）显示左心耳（LAA）结构
4.生物指标
4.1.心脏标志物
非瓣膜性房颤患者的肌钙蛋白I/T、NT-proBNP升高，卒中风险亦升高。
4.2.炎性标志物
房颤患者的炎性标志物会升高，但是其与卒中的风险尚存在争议。
4.3.P波参数
阵发性房颤患者窦性心律期间的P波参数（prolongedP-waveduration,abnormalP-waveaxis,advancedinteratrialblock,andabnormalP-waveterminalforce）可预测卒中风险。
正常P波
异常P波
Ｐ波电轴:通过测量６个肢体导联上正向或负向Ｐ波振幅，并通过额面６轴系统计算心房电活动方向和大小而得，其正常参考值范围为０°～＋75°。
此外，需要注意的是，不管有无房颤，复杂的主动脉斑块，颈动脉或颅内动脉狭窄，控制不佳的高血压，左心室功能障碍的加剧，或结构性心脏缺损这些都会增加卒中的风险。
从以下这张图，再次反映出，房颤患者的卒中预测需要从多个角度考虑，而我们目前用的评分大多是从clinicalriskfactors方面入手，并没有考虑到其他与房颤有关的指标。
04
CHA2DS2-VASc评分中加入其他指标是否可以提高其预测房颤相关缺血性卒中的能力？
年1月，circulation发表了相关文章。
文章发现，与CHA2DS2-VASc相比，加上P波轴异常这一指标后得到的评分——P2-CHA2DS2-VASc，能够更加精确的预测房颤相关的卒中。
CHA2DS2-VASc评分因其简单，成本低廉，又能起到量化作用，并且筛查卒中低危（无需抗凝）患者的能力适中，因此深受临床医生喜爱，也被广泛应用于指导临床诊疗。
然而，除了CHA2DS2-VASc评分中的项目，房颤患者脑卒中的危险因素或预测因素还有很多，即便是CHA2DS2-VASc评分较低的房颤患者，如果合并了这些因素，还是要警惕卒中的风险。
横看成岭侧成峰，远近高低各不同。也许只有从多个角度出发，才能够更加全面的评估房颤患者的卒中风险。
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