起源：血汗管网
大师简介
陈清启，结业于上海第二*医大学。青病院心内科主任医生、熏陶、硕士探索生导师。心电诊断科主任。中华医学会意脏电生理及起搏学会无创电生理及根本探索业余构成员，华夏心电学会副主任委员、华夏医药生物技巧协会意电技巧分会常委、山东省电生理及起搏学会常委，中华医学会青岛心电学会主任委员、华夏中西医聚集挽救学会委员及7家杂志的编委。群众*医出书社特约高等编审。宇宙量子业余委员会第一幅主任委员。青岛市卫生局及青岛市挽救核心（）照料。国度级强健巡讲大师。主编《心电图学》《简洁心电图学及图谱1、2版》《心律反常图谱》《简洁起搏心电图学及图谱》《当代中医内科急疗养疗》《急诊调理惯例》《罕见危重症挽救》《罕见内科危宿疾挽救》《赤子后天心脏病学》《社区医学丛书》等著做26部。
心电图诊断错误在临床上经罕见到。心电图的诊断错误常可致使临床诊断产生过错，而影响切确调节计划的抉择。于是，提升心电图诊断的切确性相当重要。本文将多年的读片意会，聚集关联文件施行剖析，阐明一些罕见心电图诊断错误的起因，并提议防备诊断错误的响应对策，供众人在劳动、进修中参考。
1心电图仪器本能不良造故意电图过失
连年来，跟着电子计划机的技巧、生物医学技巧和心电剖析技巧的迅速进展，心电图仪器的研发和临盆也得到了仓卒的进展。但各厂家所供应的心电图仪器仍然存在着确定的不同，一些本能较阴*的心电图仪器可造故意电图的失真，给诊断构成一些假象，致使诊断错误。碰到因心电图仪器本能不良造故意电图过失时，应立即关联临盆商施行修理，矫正机械本能，或替换优良的心电图仪器。
2人为职掌错误及人为伪差致使心电图诊断错误
介意电图剖析时未能判别与消除一些人为过失,于是产生误诊者较多。有一项对心电图诊断错误的探索，人为职掌错误及人为伪差致使心电图诊断错误约占1％，我国每年忖度描记心电图约1.5亿人次，因人为职掌错误及人为伪差致使心电图诊断错误的数目是惊人的。于是，把握切确的职掌技巧、防备人为位差格外重要。
2.1罕见的职掌错误
2.1．1左右手导联线反接
是罕见的职掌错误过错，罕见的不对是将左、右上肢导线接错，使描记出的6个肢体导联心电图图形酷似右位心的心电图图形，即Ⅰ颠倒（Ⅰ导联P和T波颠倒，QRS主波向下），Ⅱ导联与Ⅲ导联交换，aVR导联与aVL导联交换，aVF导联平常。窥察胸导联图形，并无右位心心电图的特色性转变,可资差别。除上述不对外，还应留意上、下肢导联线接错。
区别导联线接错，最轻便的法子是窥察aVR导联的心电图图形，在平常情景下aVR导联的P波和T波都向下，QRS波群主波也向下，如涌现上述过错，正常城市使aVR导联的P波和T波挺立进取。凡碰到这类反常转变就招思索到有导联线联接过错的或者，应即时施行审查，更正过错联接，再次描记，免得误诊。
2.1.2胸部电极地方安顿不妥
这类过错会影响QRS波群的振幅。当电极地方吹捧2cm时，R波振幅显然下降，rS型波或者变成QS型，有或者被误诊为心肌梗死。警备这类过错的法子是：严峻职掌榜样，描记心电图的技巧人员或护士应是经历心电图榜样化培训，持有培训及格证者。入院病人屡屡描记心电图时应将胸部电极地方做一标识，免得先后描记时因地方产生转变，构成诊断错误。
2.1.3应用抗做梗键的影响
普遍心电图机均配有抗做梗键装配。应用抗做梗键的时，P、Q、R、S、T波的总振幅可有所减低。据报导独自应用抗交换做梗键较不必抗交换做梗键平衡降落13.16％；独自应用抗肌电做梗键后降落8.43％；两键并用后其总振幅平衡降落17.54％，不同格外显著(P0.)。提倡正常情景下尽管防备应用抗做梗键，尤为防备两键并用。在非凡情景下如应用了抗做梗键，应介意电图图片及别的关联资猜中阐扬，以保证图片的强固性和可比性。
2.2罕见人为伪差
囊括外界交换电流做梗、病人肌肉颤栗做梗、心电图基线不稳、导联线松脱和断离、地线来往不良、电极来往不良、电话铃或手机做梗、按压定准电压键时光不妥、病人体质或病理要素等，均也许使心电图的图形产生转变。
2.2.1外界交电流做梗
体现为整个导联中均也许见到一种很有规律的每秒50～60次的纤细波形。应搜求做梗源，如审查周遭处境有无交换电用电设置、病人肢体是不是来往铁床、电极板是不是不洁净或生锈、是不是电极板下皮肤预备确当、电极板捆得过紧或过松、导联线或地线来往不良或断裂或心电图机本能不良等，并即时解决。
2.2.2肌肉颤栗做梗
肌肉颤栗做梗的频次多为10～次的迅速不法则的眇小芒刺样波，易误诊为心房抖动。应搜求引发的起因，如被检者精力太甚告急、室温太低、电极板与皮肤来往太紧、审查床过窄使手脚肌肉不能松驰、病理性抽搐和抖动，如甲亢和颤栗麻痹等。
2.2.3心电图基线不稳，高低摆动或俄然起落
严峻影响对ST-T的切确判定.应即时搜索起因并给以更正。罕见起因有：描记心电图时，病人移出发体或手脚、呼吸不不变而致胸导联心电图基线摆动、电极板生锈，导电迷糊掠过多或过少、导联线牵拉过紧、电极板与皮肤来往不良、心电图机内干电池耗竭或交换电源电压不稳。
2.2.4导联线松脱和断离医学网转载请阐扬可致使心电图在一段时光内俄然无波形涌现，极易误觉得窦性停止或窦房妨碍，用心浏览可发觉这段纪录中无任何电行动。应即时审查电极板联接是不是强固，有无零落，导联线的线端有无铜丝零落、折断等情景，并赋予响应解决。地线装配不准则或联接不妥，可构成地线来往不良。其心电图体现特性为涌现接续的中频次低振幅匀称锯齿样波形。涌现这类做梗时，经从新调正地线的来往，做梗性伪差立即消除。地线的其它一个重要效用是防备走电的心电图机对病人构成性命危险。请众人注重！
3未养成有次序的剖析心电图习惯或读片不敷详尽而致使心电图诊断错误
养成科学的心电图剖析法子和习惯，按次序浏览心电图，是保证心电图诊断切确，防备错误的重要次序。用心详尽的读片，须要时逐导、逐波施行剖析相比是防备诊断过错的关键。不少水准较高的医生诊断产生过错主若是由于粗心粗心构成的。
3.1几种罕见的情景
3.1.1未留意定准电压的符号
缺乏阅历的医生屡屡未留意定准电压的符号，将平常心电图误诊为为高电压或低电压。在审查职掌中，若未应用主动纪录装配，应在全导联两头各打一个未转变的电压符号；若部份导联转变了定准电压，可将转变后的电压符号打在全数转变了定准电压导联的两头，并每每校订其高度和阻尼。
3.1.2.漠视了P-R段
P-R段响应P-Ta段的变动，可供应一些有价钱的诊断音信，如急性心包炎、心房梗死、心房损伤等。漠视了P-R段偏移，或者漏诊初期急性心包炎、心房梗死的心电图转变。心包炎的心电图体现，保守观念是遍及ST-T转变，T波低平、等电位、双向或颠倒，同时可有QRS波群低电压及窦性心动过速三大特性。迩来探索发觉心脏电瓜代，V6导联ST段吹捧与T波比值，PR段偏移是心包炎心电图体现新的三大特性，尤为是aVR导联PR段水准吹捧是心包炎特色性体现，具备较高诊断价钱。急性心包炎PR段偏移的心电图特色：⑴PR段偏移向量朝向右上（或右后），故aVR导联（偶见V1导联）PR段老是进取吹捧，而普遍导联如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联PR段压低；⑵偏移幅度0.05~0.15mV；⑶不管是吹捧仍然压低，偏移形状多呈水准型；⑷PR段偏移方位与ST段向量相悖，故ST段吹捧导联其PR段压低，反之，ST段压低导联则PR段吹捧，尤以aVR导联更为显然。PR段偏移也是急性心包炎的特色性心电图体现之一，正常涌此刻急性心包炎初期第一或第二阶段，亦即吹捧的ST段回到等电位线及T波颠倒以前，不断时光较为片刻（表一）。它或者是急性心包炎最初期涌现的心电图反常，乃至是唯独看来的心电图转变，具备初期诊断价钱，应引发注重。
3.1.3没留意到P-R间期减少
将预激归纳征误诊为束支传导妨碍、心室肥硕或心肌梗死。亦有的只是留意P-R间期平常，没有留意到QRS开始部有预激波，QRS增宽，及伴随继发性ST—T转变，漏诊Mahaim束预激波。
Mahaim束介入构成的预激波或预激归纳征心电图体现下列：①心电图涌现好似左束支妨碍图形的预激归纳征，心律快时预激波增大，心律慢时预激波减小或消逝。即频次依赖性、停止性预激归纳征，与左束支妨碍不同在于病人多较年青、无器质性心脏病、有意动过速。②胸壁导联QRS波形从负到正的变动在V4导联往后涌现，V2—V4导联r波大于40ms，V5—V6导联q波减小或消逝③产生心房抖动往后，预激波巨细不同格外显著。④QRS电轴在0～75°之间。⑤产生折返性心动过速时，QRS波群普遍反常，好似左束支妨碍图形。电轴显著左偏，有意好似右室心尖部起搏的QRS—T波形。V1—V4导联QRS主波都向下。I导联仍呈R型⑥Mahaim束预激波和Mahaim束预激归纳征很罕有，应留意与前间壁心肌梗死和左束支妨碍相区别。
3.1.4漠视J波
QRS波群竣事与ST段交结点称为J点，如其振幅增高并不断一按时光称为J波。漠视J波可漏诊低温、高血钙、缺血性J波等心电图转变。
3.1.5未能判别藏于ST-T段内的P波（P′波）
于是漏诊一些心律反常如房性早博、房性心动过速伴房室传导妨碍、二度及绝对性房室传导妨碍等。如发觉ST段有崛起，T波有切迹、变形等，应留意其内有无埋没的P波或P′波。
3.1.6没有周全窥察与测定QRS时光
将某些导联QRS波群成份(开始的Q波或临了S波)误觉得逆传型P波。找一个QRS波群最宽的导联施行丈量,可发觉所谓的逆传型P波实践上包罗在QRS波群以内,为QRS的构成部份。
3.1.7.漠视了U波
小U波为心电图的平常成份,U波增大提醒低血钾或某些药物效用(如奎尼丁),庞大的U波常常伴随顶端挽救型室性心动过速。胸导联T波挺立而U波颠倒（苏息状况或行动实行后）为诊断心肌缺血的一个重要目标。
3.1.8对λ（Lambda）波不熟悉而漏诊
QRS回升支的临了部及降支均有切迹，并与下斜型的ST段吹捧及颠倒的T波组合在一同，万分好似希腊字母λ（Lambda）的形状，称为λ（Lambda）波。以前部份病例曾被觉得不模范Brugada归纳征，但不管心电图体现及临床特色，仍然分子生物学的审查后果都声明其有明白的不同于Brugada归纳征的自力特色，于是λ波已被做为一个自力的判别猝死高危患者的心电图标识。
Lambda（λ）波体现为下壁导联ST段下斜型吹捧；类似于非缺血性“单细胞行为电位样”转变或呈QRS－ST的复合波，这类非凡形状的复合波由ST段的慢慢降落，以及后来的T波颠倒构成。
3.1.9.漠视了aVR导联
在六轴系统中，aVR导联位于额面右上方，其负极位于左下，在Ⅰ和Ⅱ导联之间。由于胸导联的涌现和对Ⅰ和Ⅱ导联的注重,aVR导联常被漠视。连年来有学者指出，aVR导联对诊断缺血性心脏病、心肌梗死、心律反常（左前分支妨碍、宽QRS波心动过速的区别诊断、窄QRS波心动过速的区别诊断）、急性心包炎、展望恶性心律反常、急性肺窒塞等有偏重要的运用价钱。如Vereckei年提议更简化的区别宽QRS波心动过速的aVR导联新过程（图15），法子浅显，迅速、较正确，适应于临床急迫情景解决，其正确率、敏锐性、奇异性离别为91．5％、96．5％、75％。医学网转载请阐扬
图15Vereckei年提议更简化的区别宽QRS波心动过速的aVR导联新过程
4对一些好似的心电图转变缺乏区别诊断能耐,于是产生误诊
心电图学学识不系统,对一些有诊断价钱的心电图转变熟视无睹,故未能做出切确诊断。
4.1没有周全窥察，仅根据局部导联的波形做出诊断
如Ⅱ导联和Ⅲ导联的P波振幅彷佛Ⅰ导联的P波确定平整而不易发觉。如不熟悉Einthoven方程式，单凭Ⅰ导联的波形很浅显误诊为移交性心律。
4.2.将TUP表象、多源性房性心动过速误诊为心房抖动。
4.3将平常变异或地方性Q波与病理性Q波产生混淆
aVL、Ⅲ、aVF导联涌现反常Q波,V1乃至V2导联涌现QS型均或者系平常变异或地方性Q波，,留意到关联的导联如I、Ⅱ、V3等导联无反常转变,无显然ST-T转变,下降一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等,可做出区别诊断。须要强调的是：心电向量图可供应较正确的区别诊断根据，请众人给以注重！
4.4将左束支传导妨碍、左室肥硕引发的右胸导联转变误诊为前间壁心肌梗死
左束支传导妨碍和左室肥硕在V1～V2导联导联都可涌现QS型,再加对应性ST段吹捧,浅显误诊为前间壁心肌梗死。留意到胸导联QRS电压增高，右胸导联ST段吹捧的形状、水准及不变性，不难区别。须要时运用心电向量图施行区别。
4.5将窦性心动过速伴“巨R波形”ST段吹捧误诊为室性心动过速
多导联窥察不难发觉，ST段不吹捧的导联QRS波并不增宽，固然TP合并，用心窥察可发觉每个QRS波群以前都有一关联的P波。
4.6漏诊了严峻高血钾
对QRS时光增宽伴P波低平乃至消逝的病例,应料到高血钾的或者,如临床有引发高血钾的病因,应即时施行调节,而不要等候实行室汇报,由于等候过程患者有或者产生心脏骤停。
4.7将心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过速
这是由于两个F波中有一个F波与ST-T波段产生堆叠。碰到心律/min左右的窄QRS心动过速招思索到心房扑动伴2:1房室传导,用心窥察Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联,须要时采取颈动脉窦按压帮忙诊断。
4.8将多源性房性心动过速误诊为心房抖动
由于两者的心室率均快而不规整。用心窥察可发觉前者每个QRS波群以前均有一关联的P波,P波形状多变,P-R间期不停止。
4.9漠视了文氏周期
成组涌现的心博常常包罗着文氏周期,测定P-P周期或R-R周期,留意其有无渐短突长的特性。根据文氏周期内P-P(R-R）间期数及遗漏的心博,也许计划出心房率或心室率,进而做出切确诊断。
4.10将分支型室性心动过速误诊为室上性心动过速兼并室内差传
碰到心动过速呈右束支传导妨碍兼并电轴左偏者,应戒备分支型室性心动过速的或者。应用心窥察各个导联，留意有无房室离别,须要时采取食管内导联显示心房行动的实情。
5心电图学识老化或学识缺点致使心电图误诊
5.1将做梗性房室离别误诊为高度房室传导妨碍
一度房室传导妨碍伴随心房率相对增速时,可涌现好似高度房室传导妨碍的心电图转变。根据心室夺获的R-P间期+P-R间期,也许揣摩得到下传的心房率,于是消除高度房室传导妨碍。绝对性房室离别可是诊断绝对性房室传导妨碍的前提之一,另一前提为心室率显然慢慢（＜45/min)。心室率与房率连合近的房室离别多为做梗性。如心房率大于心室率，则为妨碍性房室离别，即绝对性房室妨碍。
5.2P-R间期≥0.12s的心博不确定响应P波与QRS波有传导相干,也或者是偶合相干
在窦性心律与接壤性心律构成房室离别时,心室夺获的诊断准则为：①提前涌现;②P-R间期到达可传导的水准,缺一不成。在根本心律P-R显然延万古,提前涌现的心博P-R间期≥0.12s,也不能阐扬P波与QRS波之间有传导相干。
5.3将绝对性房室传导妨碍误诊为2:1房室传导妨碍
这是由于心房率刚好是心室率的两倍,在每个QRS波群以前可看到两个P波,用心丈量P-R间期是不恒定的,而2:1房室传导妨碍P-R间期是恒定的。
5.4将迅速型心房抖动误诊为室上速
迅速型心房抖动时，由于f波不显然,再加心室率太快,R-R间期彷佛规整,浅显误诊为室上速,用心丈量可发觉其R-R间期仍然不规整的，常常0.03s。
5.5将预激伴心房抖动误诊为室性心动过速
WPW归纳征伴Af达11-39％（显然高于正常人群0.5-2％）。显性多于躲避性；多旁路多于单旁路；WPW归纳征伴房颤QRS波群普遍反常，应留意与房颤伴室性心动过速区别。区别见表1。室性心动过速有意R-R间期也可不规整，但R-R间期之间出入＜0.03s，而预激伴心房抖动时，R-R间期之间出入多＞
0.03s。
表1WPW归纳征伴Af与Af伴室速的区别重心
WPW归纳征伴Af
Af伴室速
RR间期差
≥ms
ms
宽QRS波形
具备易变性（预激水准不同）初始向量与δ向量好似，常看来粗钝
同源波形好似（偶见心室合并波）
窄QRS波规律
推迟涌现（正道下传比重添加）
提前涌现（心室夺获）
临床情景
有SVT屡屡爆发史，爆发先后有WPW归纳征心电图体现
常有器质性心脏病，多在房颤心衰加剧、心肌缺血、电解质凌乱、药物影响等
5.6对心房抖动无意涌现长R-R间期诊断为兼并二度房室传导妨碍
心房抖动兼并房室接壤区躲避性传导可引发长R-R间期。适合下列两条准则之一者，也许诊断为二度房室传导妨碍：①R-R间期长达1.5s以上，心室率在40次/分钟下列。在长达1.5s的长停止内，心房抖动的异位激动延续未能下传，固然部份病例或者与躲避性传导关联，但仅用躲避性传导来解说是不正当的。临床窥察长R-R间期多涌现于洋地*过多或心房抖动的晚期，而初期心房抖动及未用洋地*的病人，从不涌现长R-R间期。于是，在大普遍病例，长达1.5s以上的R-R间期是由二度房室传导妨碍引发的。若涌现3次以上，可防备无意的偶然，使诊断更为强固。②涌现接壤性或室性逸搏，达3次以上。逸搏的涌现阐扬心室率已慢到危及轮回功用的水准，心电图上看来到在不法则的心室率中涌现长而恒定的R-R间期，在接壤区逸搏时，其逸搏周期为1～1.5s，相当于40～60次/分钟，逸搏的QRS波群呈室上性，其形状与其余QRS波群好似，或因伴非时相性室内不同性传导而与平常的QRS波群形状稍有不同。在室性逸搏时，QRS波群普遍反常≥0.12s，其逸搏周期为1.5～2.4s。在接壤性逸搏时，由于QRS波群与平常好似，故诊断依托推迟涌现、停止的逸搏周期及恒定的R-R间距来肯定。
5.7不熟悉宽QRS波群心动过速的诊断法子及次序
宽QRS心动过速(WRT)的罕见起因有室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴室内不同传导、束支传导妨碍、预激归纳征(WPW)伴SVT等。其心电图(ECG)体现好似,但临床意义不同,故其区别诊断沉重要。不少心电技巧人员不能流利把握宽QRS波群心动过速的诊断法子及次序，如Brugada四步法、Griffith]提议的WRT区别准则、用aVR导联区别宽QRS波群心动过速的四步法、Vi/Vt值诊断宽QRS波群心动过速等，不能切确区别室性心动过速与室上性心动过速兼并室内差传、室性心动过速与室上性心动过速旁路传导等。医学网转载请阐扬医学网转载请阐扬
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图26Brugada四步法
6漠视临床质料致使心电图误诊
很多心电图转变优劣奇异性的，惟有将将心电图转变与临床质料施行聚集判定才较量强固。如：
6.1不熟悉患者的年数、性别和临床情景，将一些平常变异诊断为病理情景。
6.2对疑及特发性长Q-T归纳征、Brugada归纳征的患者，用心问询有无昏厥爆发史及眷属成员产生猝死的情景甚为重要。图27系一屡屡昏厥患者，心电图看来Q-T间期拉长，并涌现U波电瓜代表象。经熟悉其眷属史、既往昏厥爆发史，可确诊为遗传性长Q-T归纳征。
6.3在对宽QRS心动过速区别时，病史格外重要，无意脏病史而屡屡爆发宽QRS波的心动过速，格外是年青人多提醒为室上性心动过速或预激归纳症；有器质性心脏病史，格外是产生介意肌梗死往后首先思索为室性心动过速，陈腐性心肌梗死患者，展望正确性可达85％；右室发育不良、长Q－T归纳征常常有眷属史；药物中*、电解质凌乱致使宽QRS波心动过速常有响应病史可资参考。
6.4心电图或者是诊断肺梗死的一把双刃剑，要切确表现心电图对肺梗死的诊断效用，确定聚集患者的病史及各式帮忙审查后果施行诊断。肺栓塞的病症、体征均不具备奇异性，要特长从临床症候群中发觉题目，脑中要有“弦”，需实时行帮忙审查确诊。肺栓塞心电图体现酷似冠芥蒂心肌缺血，也浅显与陈腐性心肌梗死混淆。
6.5T波突兀要戒备高血钾的或者
如患者涌现少尿、无尿，P波消逝或不显然、QRS波加宽、T波突兀等，可提醒高血钾的诊断。此类患者如伴发窦性心动过速或其余室上性心动过速，由于如不留意病史提醒，可误诊为室性心动过速。
6.6局部急性心包炎病例ST段吹捧只在几个导联显然，况且呈弓背进取酷似AMI。要聚集病史（胸痛的性质）、心肌酶和超声心动图审查聚集施行判定。
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