点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
带“离散度”的心电图时域指标有：
QT间期离散度（QTd）；
P波离散度（Pd）；
T波末峰时间离散度（Tp-Ted）；
其它反映心室复极的JT间期离散度（JTd,J波至T波终末间期的离散度）和JTpd（J波至T波峰间期的离散度）等。
今天我以QTd为例来说说体表心电图测算间期离散度的问题。
QTd是指各导联中最大与最小的QT间期之差（QTd=QTmax-QTmin），是反映心室肌复极不均匀性和电不稳定性的一个重要指标，其预警恶性心律失常的临床意义已为国内外专家所共识。
QTd的方法学概念自提出时起，即争论不断。国内外均有学者提出，体表心电图上不存在离散度。有的学者引用体表的心电向量图来证实，导联之间的时间差别是由于波的初始或终末向量垂直于所测导联，造成投影的波幅为零所致，给我们提供了一个重要的概念：
向量投影效应。
真正意义的离散度，应当是在各自独立的导联上，将所测心电波进行同一时域指标长短的差值。
也就是说，导联之间不应当有电路意义上的短路，串联或并联也不行。这非常便于理解，短路端的电信号是不可能有离散度的，无论在哪一端。
我们先来看看肢体6个导联有无短路的情况。
除了地线G（右腿电极）外，全部电极只有3个（右手，左手和左脚）。电路是一个闭合的三角形（爱氏三角），加上中心电端，电路意义上的短路和串并联随处可见。
肢体导联上真正意义的离散度，微乎其微，或者干脆没有。
再看胸前6个导联。
6个探查电极分别直接联在相应放大器的正端，之间不发生任何联系，所以，胸前导联是有离散度的，但仅限于探查电极的正端。胸导的负端都接中心电端，这里把所有6个负极都短路在一起——胸前导联负端没有离散度。
胸导联离散度的角度范围，从V1导联（+度），到V6导联（0度），有度，是心室电活动的近场。
所以，结论是：
体表心电图确实有波的离散度，主要集中在胸前导联的正极，但十分有限。
心电向量图不能证实体表心电图的离散度为零。因为心电向量图机本身就是离散度的杀手。
硬件上，各个电极所收集的心电信号，进入仪器后首先经过Frank导联电路的分配，这个电路的本质就是电阻的串并联。各个电极通过电阻都联在一起，彼此绝不开放，秒杀所有体表来的波离散。
软件上，组成向量的3路心电波被规定，起始和终末点都是同步的属性。打个比方，把一路人和另一路猪的心电波，将R波顶对齐，送入心电向量图机，仪器不仅能组成平面向量图，同时还能告诉你：两路信号之间没有离散度。
但是，国内外大量的临床研究报告证实，体表心电图确能测出QTd，并且确有意义。
我认为，体表心电图所测出的QTd，包含3个成分：
1、 真正的离散度，主要集中在胸前导联的正极，并且十分有限；
2、 向量投影效应。占有较大的分量，无论什么方法，难以规避；
3、 测算误差。无论是机测还是人工都可以造成。如果采用严格的测量方法，可减小甚至消除。
要消除体表心电图的测算误差，不对仪器进行方法学改进和创新，单靠目前常规心电图是很难实现的。立体心电图机可以通过波幅放大和先进的数字处理技术基本消除QTd的测算误差，所获取的QTd值可以认为是真正的QTd和向量投影效应的复合体。
从大量病例分析报告中，我得出一个初始意念：
空间向量图T环大圆异常者，QTd值偏大，而T环线形改变者QTd值偏小。
T环形态可否作为一个反映QTd的定性指标？
需要通过临床试验来证实。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
长按