患者老年男性，71岁，既往有主动脉重度狭窄病史，在接受人工生物主动脉瓣置换术和冠脉搭桥术后，出现晕厥发作。心电图显示正常窦性心律，左束支传导阻滞。超声心动图显示射血分数为40%～45%，跨主动脉瓣压力梯度正常。在急诊室，患者反复发生晕厥，远程心电图监测如图1所示，你如何诊断？
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。图1.患者在急诊室晕厥期间的远程心电图：A.房室传导阻滞，室性早搏；B.房性早搏；C.室性早搏，后面为窄QRS波群心电图解析
心电图显示阵发性房室传导阻滞是由室性早搏（图1A）或房性早搏（图1B）引起的。患者基线心电图存在左束支传导阻滞，提示病变部位在希氏束以下。在房性或室性早搏之后出现代偿间歇，引起希浦系统4相阻滞，表现为阵发性或心率依赖性房室传导阻滞。4期去极化是窦房结和房室结起搏细胞的特征。但是，异常的浦肯野细胞也可能具有这种特性。在房性早搏、室性早搏或希氏束期前收缩之后出现代偿间歇时，膜电位继续上升（负值减小）。最终，由于钠通道失活，浦肯野细胞对随后刺激的反应减弱。这会引发异常的希浦系统出现阻滞的恶性循环，直到一个适时出现的过早冲动使得静息膜电位易被激动。这样的病例治疗方法是植入心脏起搏器。图2.希浦系统的膜电位在图1C中，另一个有趣的发现是，随着4相阻滞消失，发生室性早搏后，QRS波群变窄。该患者最初有左束支传导阻滞，冲动沿右束支传导，并且沿右束支下传的冲动会隐匿地沿左束支逆行传导，使左束支传导阻滞难以恢复。这种反复隐匿性逆传模式使左束支阻滞持续存在。室性早搏后，左右束支都可正常传导，因此产生窄QRS波群。这进一步强调了左束支传导阻滞的动态和功能性。植入双腔起搏器后，患者未再发晕厥。拓展阅读：5个病例，秒懂“4相阻滞”！文献索引：AatishGarg,VivakMaster,KennethA.Ellenbogen.ACaseofRecurrentSyncope.Circulation.;:–.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇