TUhjnbcbe - 2021/8/5 18:56:00
我最近主管了一位奇怪的心律失常患者。该患者以胃脘部不适就诊，查心电图提示：极度心动过速，急诊时的心率：次/分，入院后查心电图：次/分。该心律失常患者首发症状为胃脘部不适，时间在3个月前，此次住院因为患者除了胃脘部不适外，活动后出现喘息，乏力，夜间出现咳嗽。仔细询问患者3个月内的情况，患者表示这种症状一直存在，只是时轻时重。由于心电图无法明确是否存在房扑，所以李主任准备给患者下食道电极来明确诊断。但患者拒绝。第一个问题：这是什么心律失常？房扑？室上速？如果是房扑，应该先抗凝，控制心室率，不考虑复律问题。如果是室上速，应该考虑纠正室上速。随后经李主任，王大夫的联合会诊，考虑患者为室上速。由于患者既往无器质性心脏病病史，血流动力学稳定，所以选维拉帕米静推。静推5分钟没有反应，10分钟没有反应，大约在14分钟后，患者心电监护提示恢复窦性心律。心电图如下：第二个问题：为什么出现倒置的T波。快速的心律失常在纠正后，可以出现倒置的T波，这一般出现在间歇性束支传导阻滞、间歇性预激综合征，右室起搏或宽QRS心动过速的患者中。这种现象称为电张调节性T波改变，这种改变是介于原发性与继发性T波改变之间的第3种T波改变，不具有临床意义，是一种正常的电生理现象。那么这种室上性心动过速后的T波倒置是不是电张调节性T波改变，我不确定，但是需要做进一步检查是必要的，以排除是否存在冠脉疾患。第一天就这么过去了，患者除了有些咳嗽之外，症状已经明显减轻。第二天患者化验及检查结果出来了。心脏彩超，腹部彩超，BNP，肺部CT均提示患者存在严重的左心功能衰竭。第三个问题：心脏彩超为什么会出现肺动脉高压？其实左心衰是肺动脉高压最常见的病因，其发病机制大致为左心充盈压升高，可降低肺动脉顺应性，二尖瓣反流、左房顺应性减低可以促进左房压升高，并将此高压传回至肺血管系统，这会使右心室搏动负荷增加，促使肺血管系统变“僵硬”，从而引起肺动脉高压。第四个问题：肺动脉高压有肺的原因么？结合患者的心电图的特点和肺动脉高压，我们查了心脏和肺的增强CT，提示如下：符合冠状动脉轻度粥样硬化，右冠状动脉轻度狭窄，肺动脉干未见确切栓塞征象。结合患者胸部CT结果及肺增强CT，可以排除肺脏自身的原因，考虑肺动脉高压来源于心衰。第五个问题：患者为什么出现左心功能衰竭。从仅有的证据上看，快速性的心律失常是导致患者心力衰竭的原因。这就是心动过速型心肌病。诊断的依据如下：1、我们所说的心肌病是排除心血管疾病引起的心脏病。该患者排除了心血管的疾病。2、心肌病引起的心力衰竭的心脏彩超一般会出现心肌弥漫性运动减低3、心动过速型心肌病的临床表现常见的是以心力衰竭的症状，因为有症状的心动过速患者已经很早就能就医，不会出现心衰的情况。该患者以胃脘部不适（胃肠瘀血），活动后喘息咳嗽（肺水肿）为表现入院，比较符合心动过速型心肌病的临床表现。4、判断心律失常和心肌病那个是原发病，这需要治疗后复查彩超。我复查了患者的心脏彩超，患者心脏彩超提示心脏结构和功能恢复了正常，这正是在纠正了快速心律失常后得到的治疗效果。综上该患者我考虑为心动过速性心肌病。第六个问题：除了纠正快速心律失常外，接下来如何治疗？对于射血分数降低的心衰患者我在临床上用以下药物1、倍他受体阻滞剂：美托洛尔2、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯3、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂：沙库巴曲缬沙坦4、利尿剂：托拉塞米第七个问题：该患者还需要哪些注意事项嘱患者行射频消融，消除这种心律失常，如果消融失败或患者不愿行射频消融，那么需要密切观察患者病情变化。因为这种心动过速导致的心脏射血分数下降，在收缩功能恢复正常之后，舒张功能障碍可能仍然持续存在，这有可能导致冠脉血流储备下降，这种下降可能因心肌需氧量增加，导致心肌病复发。因此，密切持续的门诊复诊、动态心电图和超声心动图监测至关重要。该患者从入院时的左心衰到心脏功能恢复正常，历经一周时间，这不是不可思议的。只要我们认清疾病的发生发展规律，一切都是那么的自然。PS：我在本文之前曾写过一篇关于心动过速型心肌病的文章，但是那位病人没有随访，这篇应该是很全的一篇介绍了。从患者中学到的知识预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇