肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小、受累血管的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。可以由1~2个肺段堵塞无任何血流动力学改变，到15~16个肺段堵塞，或骑跨血栓阻断肺动脉血流致弃死不等。由于病理生理学改变不同，临床表现各异，相应的心电图所见也多种多样，大致可分为急性肺栓寒、复发性肺栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压的典型或不典型心电图改变。
急性肺栓塞心电图改变的基础是栓子机械堵塞、神经体液激活（5-羟色胺、儿茶酚胺等）和肺动脉机械受体牵拉间激，导致肺动脉压突然升高，急性右心室扩张和右心功能不良，右心室排血量下降，左心室前负荷减少，心室间隔左移，左心室充盈不足，心博量下降，血压降低，冠状动脉灌注减少，引发心肌缺血。慢性栓寒性肺动脉高压心电图改变是基于长期右心室后负荷增加所致的右心室肥厚。复发性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚，多出现相应的急性肺栓塞心电图改变。典型心电图改变多由大块肺栓塞引起，不典型者或由非大块肺栓塞引起，或同时存在其他心血管疾病，或受药物治疗的影响。
肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病，国内程显声教授总结以下诸点对两者的鉴别可能有帮助。
1.提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在我国肺栓塞是一少见疾病。
2.要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的。
3.仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性心绞痛，抑或胸膜性疼痛。
4.注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。
5.认真询问和检查双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。
6.肺栓塞患者胸部X线平片72%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不匀，或有肺阴影、胸腔积液等，而冠心病胸部X线平片多数正常，有心功能不良者，可显示肺淤血改变，与肺血减少或分布不匀不同。
7.肺栓塞超声心动图显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左心室内径缩小，肺动脉压升高，与以左心室病变为主的冠心病截然不同。
8.动脉血气检查，症状性肺栓塞患者多有二氧化碳分压（PaCO,）下降，pH升高，氧分压(PaO2)下降或正常，P(A-a)O2增加，而冠心病除非合并肺淤血，一般血气正常。当初步排除冠心病，疑及肺栓塞时，再进一步做肺栓塞的确诊性检查。
肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。而心电图检查是一柄“双刃剑”，为使其成为对肺栓塞诊断有用的工具，在提高对肺栓塞诊断意识的基础上，对心电图的解释必须紧密结合病情和其他实验室检查所见，进行全面分析，综合判断，走出肺栓塞心电图诊断的误区，提高心电图诊断价值。
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