⊙作者/赵卉霖
⊙单位/医院
三尖瓣关闭不全，即三尖瓣反流（TR）是指收缩期右心室的血液经三尖瓣口反流入右心房。TR很常见，存在于65%～75%的正常人中，其中轻度TR不会引起明显血流动力学改变。TR可分为原发性和继发性两种，任何固有的瓣膜性病变所致的称为原发性TR，继发性三尖瓣疾病不涉及瓣膜装置的解剖异常，除三尖瓣环扩张外，也继发于右室扩张和功能不全。接近90％的有临床意义的TR继发于固有的右室病变或者右室的压力和/或容量负荷过重，10％的病例由原发性三尖瓣损害所致。该病预后视原发病因的性质和心力衰竭的严重度而定。TR的病因及分类TR最常见的原因是继发于左心的疾病，可能是心肌和瓣膜性疾病，或者是两个因素的影响，TR罕见于瓣叶本身受累，而多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。分为：生理性TR、相对性TR、原发性（器质性）TR。继发性（功能性）TR包括生理性TR及相对性TR。生理性TR生理性TR常见于正常个体，类似于正常人群中的二尖瓣反流，三尖瓣瓣叶正常、右心室无扩大、反流量少。相对性TR由于肺动脉高压，右室扩张，三尖瓣瓣环扩大，导致瓣叶不能完全闭合，引起TR，三尖瓣瓣叶及瓣下装置本身无明显形态学异常。常见于显著二尖瓣病变及慢性肺心病，累及右心室的下壁心肌梗塞，肺动脉高压引起的心力衰竭晚期等。器质性TR较少见，由于瓣叶、腱索、乳头肌异常引起。见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣黏液样变、脱垂、腱索断裂、感染性心内膜炎三尖瓣赘生物形成、风湿性三尖瓣病变等。TR症状、体征与心电图检查患者的临床表现多样，既可以无症状或有轻微表现，重者有疲乏，腹胀等右心衰竭症状，并发症有心房颤动和肺栓塞。利尿剂治疗可以快速消除容量超负荷，但可能会掩盖右心衰竭的症状和体征。主要体征为胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气及压迫肝脏后杂音可增强，但右心衰竭时不能增加心搏量杂音难以增强。三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。心电图示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损，常有心房颤动。病理生理改变生理性TR，右心房或右心室无扩大，对心脏血动力学基本无影响；严重TR，右心容量负荷增加，右心房、室增大。同时右心房压力增加可致外周静脉回流受阻，引起腔静脉和肝静脉扩张，继而出现右心衰竭。不过TR的病理生理学很复杂，必须要进行综合的诊断和评估，不仅要基于TR的严重程度，还要包括三尖瓣瓣环直径和右心室功能。超声心动图表现超声心动图（图1-5，视频1）观察内容主要包括心腔大小、有无合并其他瓣膜病变及其严重程度等、左右心室功能、肺动脉压力。还要对三尖瓣进行全面评估，观察瓣膜解剖形态，有无发育不良、脱垂、穿孔、赘生物等，开放是否受限，闭合是否有裂隙，瓣下腱索有无断裂，综合评估TR程度。TR直接征象收缩期三尖瓣瓣叶对合不良；三尖瓣瓣环扩大；CDFI显示收缩期起自三尖瓣口至右房的五彩异常反流束；连续多普勒显示收缩期三尖瓣口高速反流信号，占据全收缩期。另外，风湿性病变患者可表现为三尖瓣瓣叶增厚、纤维化、粘连，关闭时瓣叶不能对合；感染性心内膜炎者，可表现为三尖瓣瓣叶赘生物形成和（或）瓣叶穿孔。较为少见的三尖瓣瓣裂，可探及瓣膜回声中断；三尖瓣脱垂时，瓣尖或瓣体凸入右心房，瓣叶关闭错位或对合不良，前叶脱垂时M型曲线的CD段向右心房凸出。三尖瓣腱索断裂时，可见瓣叶连枷样运动，随心脏舒缩活动往返于右心房和右心室之间，三尖瓣曲线可见震颤。TR间接征象右房、右室增大，右室流出道增宽，右室壁运动增强，下腔静脉增粗等。需要提醒大家注意的是继发性TR一般呈中心性，而原发性TR如三尖瓣脱垂等反流束常呈偏心性：前瓣脱垂时四腔心切面反流束沿房间隔右侧走行；隔瓣脱垂时反流束沿右心房侧壁走行；后瓣脱垂反流束沿右心房前侧壁走行。图1右室流入道切面显示三尖瓣瓣叶活动减低，闭合不良，闭合可探及裂隙，裂隙宽约5mm，三尖瓣瓣环扩张图2右室流入道切面显示收缩期三尖瓣可见大量反流图3四腔心切面显示收缩期三尖瓣可见大量反流视频1三尖瓣瓣叶脱垂，收缩期三尖瓣前叶、隔叶均向右房侧移位图4大动脉短轴切面显示收缩期三尖瓣可见大量反流图5TR分级标准图片来源：参考文献TR最高流速与肺动脉压力TR最高流速常被用于估测肺动脉收缩压，是临床上无创性估测肺动脉压的首选方法，适用于多种疾病，使用这种方法与心导管测量的肺动脉收缩压相关性良好。如果患者存在TR，超声心动图通过TR测得的反流压差即是右室收缩压，如果不合并右室流出道梗阻，TR压差加上右房压，近似于肺动脉收缩压，即肺动脉收缩压=TR压+右房压。存在右室流出道梗阻或肺动脉狭窄时，通常由于肺血减少而不导致明显的肺高压。特别需要强调的是不能以反流量的大小估测肺动脉收缩压，TR量与TR压差不成正比，也就是少量反流，可能反流压差很大，大量反流，可能反流压差很小。治疗与预后患者是否需要通过外科手术治疗三尖瓣反流取决于疾病病因、病变程度及病变对右室功能的影响。术前三尖瓣的结构，三尖瓣关闭不全程度和右心结构和功能都是决定预后的重要因素。目前，外科手术仍然是三尖瓣关闭不全的最佳治疗方法。经皮导管瓣膜置入术具有低死亡率和低术后并发症等优势，随着医疗水平的发展，将可能代替传统的三尖瓣手术。现阶段，若患者只有瓣环扩张，而无反流或只有轻微反流，不建议行三尖瓣外科手术。如同时需行左心系统瓣膜手术的重度TR患者，推荐进行三尖瓣手术（I类推荐）；器质性重度TR患者，经保守治疗无好转，即使无严重的右心功能不全，仍推荐进行三尖瓣手术（I类推荐）；功能性中度TR，瓣环扩大（＞40mm），同时需行左心瓣膜手术者，lla类推荐手术；左心瓣膜手术后，重度TR且有临床症状，不合并左、右室功能障碍及肺动脉高压（肺动脉收缩压＞40mmHg）者，lla类推荐手术；单纯重度三尖瓣反流，症状轻微或没有临床症状，右室功能进行性恶化者，llb类推荐手术。手术方式包括三尖瓣瓣环成形术（包括二瓣化成形术、DeVega成形术、改良DeVega成形术、Manial法三尖瓣环成形术等）及三尖瓣置换术，对于TR修复失败、合并感染性心内膜炎及瓣膜本身病变严重者，可行三尖瓣置换术。小结TR的诊断首选超声心动图，其可用于评价TR的严重程度，明确病因，测量右房右室和下腔静脉的大小，评价右心收缩功能，估测肺动脉收缩压，以及确定相关的左心疾病。参考文献：[1]孟红,李澎.超声心动图在三尖瓣关闭不全诊疗中的价值[J].中华医学超声杂志(电子版),,07():65-68.[2]陈宗辉,付亮,倪寅凯,等.三尖瓣关闭不全的诊治进展[J].国际心血管病杂志,,v.45(01):25-28.[3]卢圣杰,王大成.三尖瓣关闭不全的外科治疗进展[J].包头医学,,():8-10.[4]中华医学会心血管病学分会心血管影像学组,北京医学会心血管病学会影像学组.中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识[J].中国循环杂志,,36(2):-.[5]AntunesMJ,etal.Managementoftricuspidvalveregurgitation:PositionstatementoftheEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGroupsofCardiovascularSurgeryandValvularHeartDisease.EurJCardiothoracSurg.Aug21.doi:10.3/ejcts/ezx.策划/苏姗
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