点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
等长负荷试验属于静态运动。我最喜欢的方式是双下肢举高，就是让受检者在心电图检查时双腿伸直上抬至脚跟距床面20cm左右后力挺不动，直至耐受不能，或根据临床用途和效果中途终止。
力挺的极限时间因人而异，抬脚动作可反复进行。足量的运动强度可达到4代谢当量左右，轻微的负荷量接近于一次交感神经兴奋试验。
抬脚负荷试验的优点，一是安全：心电监护下的卧位主动性运动，出现严重心脏事件的前兆就可终止活动，进入静卧状态不需要任何时间；二是负荷量大小随意控制，三是可全程观察标准12导联（而不是ML监护12导联体系）心电图的试验过程。
下面说说心电图抬脚等长运动试验的主要临床用途。
1、心律失常捕捉
房早、室早等一过性的心电事件最容易在受检患者刚躺在检查床、医生正在安置电极时出现。
阳性表现往往因基线漂移干扰大不便记录而丢失，等电极安装完毕基线平稳图形无噪音时，心电事件不再出现，这种瞬现即逝的心律失常却很容易被等长运动所复制。
对有间歇性心悸的受检者，心电图无阳性发现时，抬脚试验可提高节律异常的检出率。
2、早复极鉴别
早复极（ERS）由迷走神经张力增高引起，临床比较多见。
心电图表现为多个导联ST段弓背向下抬高，以胸前V2-3导联显著，T波高耸，R波终末切迹或顿挫，多伴窦缓。
表现不典型的有T波高耸和ST段抬高，部分受检者有胸闷甚至心前区隐痛症状，需与冠心病急性冠脉综合征（ACS）鉴别。对迷走神经张力机制的心电图鉴别，临床多采用运动负荷试验ET，而ET又是ACS的禁忌症，让医生左右为难。
抬脚试验恰好做个筛选：单纯ERS抬脚试验可使心电图ERS征减轻，即ST段抬高和T波直立幅度减小，症状减轻或消失，而ASC表现相反。
一旦发现ST段抬高呈弓背型发展趋势，憋气或胸痛症状加重，立即停止运动，观察心电图至恢复。此类患者较少，但不做筛查直接去分级负荷鉴别，后果可想而知。
3、阿托品激发试验的辅助
近来因阿托品激发试验可致快室率介导室颤，单纯作为窦房结功能试验已为Holter心电图监护所替代。但作为牵涉到刺激迷走神经的内镜检查、外科（喉部甲状腺及胃等）手术前的检查，热度不减。
除评价窦房结功能外，还有一个可能大家不太熟悉的作用，就是评价受检者对阿托品药物的反应问题。抬脚等长负荷试验可辅助阿托品激发试验，常用于以下几个方面：
基础心率很低的患者，阿托品给药后可引起短暂的心率再减慢，有低心排风险。给药前先行抬脚运动提高基础心率，可有效防止此类事件。
部分受检者阿托品给药后出现头晕、恶心，面部苍白：多由受检者心率提升过快、对阿托品药物反映快所致。用药前行抬脚负荷试验，相当于运动员赛前做个短暂的热身活动，效果不错。
对阿托品药物反映慢的受检者，抬脚试验也有辅助作用：比如足剂量阿托品静注后，最快心率徘徊在85~88bpm不再上升，报试验阳性是不是太可惜了？一个轻微的抬脚，让他顺利过关，该手术的去开刀，该内镜的去检查吧——作为医生，有时候也得为患者着想，学着变通，不能因小失大。
对于不能用阿托品的患者，如前列腺肥大等，抬脚试验可替代药物，是为“心脏负荷窦房结功能试验”。与标准的蹲起动作方法比较，运动强度可控制在相对等同水平——最重要的是，由于试验一直处于卧位，运动结束到观察之间没有任何连接电极的时间浪费。
用药前的抬脚试验，偶然还能发现前兆的ACS！设想一下，如果这样的患者静注阿托品后出现缺血性ST段抬高，是有多么的棘手和难堪——毕竟药物不像运动那样，终止灵活：药打进去容易，请出来可就难了。
4、心律失常的鉴别
轻微的抬脚动作相当于交感神经兴奋试验。在鉴别心律失常中应用领域广泛。例如前面文章所提到的窦性P轴左偏与低位房性异位心律的鉴别。这里我再举1例。大家可以举一反三，不断挖掘——那领域里的荒地非常之多。
一段心电图心律规整。窦性P波落在R波后ST段上。由于RR间期相等，因此RP间期和PR间期固定等长。报什么？大家一定首先想到加速的交界区自身心律、干扰性房室分离呈等频现象。此外可能的机制还至少有2条：
过长的PR间期；
右侧旁道室房传导（旁道右房侧位置较高）。
单凭此段无头无尾的心电图难以鉴别3者。如果做个轻微的抬脚试验，刺激交感神经后再看心电图：
PR和RP固定关系都被打乱的，是交界性心律+等频的干扰性房室分离：
抬脚运动刺激交感，对窦房结和房室结自律点增快的作用不一样，窦率反应要快得多；加快的窦率首先打破R-P-R的固定关系，然后窦P逐渐移至R波前，继而夺获心室并引领基本心律；
仅RP固定关系被打乱的是长PR间期。
随窦率的增快，虚假的RP固定关系原形毕露，而PR间期固定甚至等长特征得到考验；
抬脚后室率变化，但仅有RP间期长度不变的是经右侧旁道室房传导——典型旁道没有递减传导特性。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
长按