上文心电图专栏6??0??：心房纤颤（上）中介绍了心房纤颤的基本原理和典型特征，今天的内容中来聊一聊其他相关的问题。
f波提示了哪些信息？f波反映了心房的混乱、连续变化，有可变的形态和电压，激发频率为~bpm，之间不存在等电线。在II导联和V1中，f波通常显示得更好，波形振幅大提示心房增大或近期心律失常。值得注意的是，f波在体表心电图上并不总是可见的，原因主要有：f波的振幅很小，或者在记录过程中选择了滤波器的影响，在除骨骼肌震颤引起的的高频、小振幅信号的同时f波也被滤除了。因此，心房纤颤的诊断通常不是基于f波的存在，而是不规则的室性心律及P波的缺失。
不规则R-R间期的存在是诊断心房纤颤的关键标准。心室反应率不规则是由于交界区的不应期和心房电冲动的强度不一导致可以穿过房室结的冲动数量的变化。房室结具有递减传导的特性，当电脉冲在房室结中传播得更深时，电脉冲会逐渐失去刺激邻近组织的能力。因此，强度较低的心房冲动虽然在兴奋状态下到达房室结，但在房室结内消散（隐匿传导），并导致房室结不应期延长，不应期的延长或延迟阻断了下一个纤颤波，因而导致了心房纤颤时R-R间期不规则的特征。
图示为心房纤颤时心室反应率变化的机制。脉冲a落在房室结组织的可兴奋期，有足够的强度完全穿过结构（第一个QRS波群）。相反，脉冲b在不应期与房室结相遇，不能产生心室去极化。脉冲c虽然在可兴奋期传导，但没有足够的强度穿透房室结。脉冲d有足够的强度，穿透房室结，但未能出现在房室束远端（隐匿传导）。沿脉冲d隐匿传导延长了不应期，使下一个脉冲e虽然强度足够，但被阻断。脉冲f在d隐匿传导引起的不应期结束时传导，正常传导并启动心室去极化（第二个QRS波群）。白条：兴奋期；蓝条：不应期。
若心房颤动与三度房室传导阻滞相关，则R-R间期规律。在这种情况下，心室节律是逸搏节律，其QRS波群的频率和形态取决于节律的起源（交界性或室性）。
心房颤动时QRS波群振幅变化很小，归因于Brody效应，即QRS波群振幅受心内血容量变化和心脏在胸腔内相关位置变化的影响。
在心房纤颤时，当一个或多个QRS波群表现出不同的形态和显著增加的时限时（犬＞70ms，猫＞40ms）时，应考虑三种可能性：
△室上性冲动时的室内传导异常
△室性异位起搏
△心室预激
在房颤期间，常见的是心室内传导异常，这是一种依赖于心动过速的异常，是由左右束支的不同不应期所致的。在正常情况下，右束支的不应期比左束支长；在有心脏病的情况下，通常情况相反。异常的室内传导在之后的内容中我们会单独解释，在此不做深入介绍。区分室内传导异常和室性异位起搏通过检查以下内容判断：
·宽QRS波与前一起搏的间期
·宽QRS波群后有无停顿
·QRS波群的形态
·宽QRS波群的趋势
与室性异位搏动相对应的宽QRS波群通常具有固定的间期，不会按长R-R/短R-R（典型的Ashman现象）出现，并且以房室结内隐匿性逆行传导引起的收缩期外暂停为特征。此外，12导联心电图上宽形态的典型异位心室搏动倾向于成双联、三联或固定二联模式。而由异常室内传导引起的宽QRS波群具有可变的间qi，在特征性的长R-R/短R-R出现，并且不伴有收缩外暂停，在12导联心电图上形态具有束支传导阻滞的特征，不以成二、三联的形式排列。
上图中，基础心律为心室率为bpm的心房纤颤。第四次搏动中形态异常，呈右束支传导阻滞，在宽QRS波群之前没有典型的长R-R间期和短R-R间期序列，存在明显的收缩期后暂停。
房颤时心室内传导（连接）的异常可通过两个基本标准与室性心动过速相鉴别：R-R间期的规律性以及最后一个宽QRS波群后是否有停顿。在室性心动过速期间，R-R间期通常是规律的，最后一个宽QRS波群后的暂停时间通常很长，如下图。
相反，在房颤伴心室内传导持续异常时，R-R间期不规则，最后一个宽QRS波群后的间歇时间短，如下图。
此外，当不规则的房性心动过速时，一部分心房心肌不能以1:1的比例对来自心房另一部分的快速脉冲作出反应时，就会发生纤颤传导。因此，有组织和混乱的电活动共存于心房。在体表心电图上，纤颤传导很难与心房纤颤相鉴别，前者是一种不稳定的节律，通常在有组织的节律周期后突然出现。如下图，在心电图的第一部分，存在窄QRS波群的心动过速，R-R间期规则，bpm。在心动过速突然停止后（箭头），不规则的心动过速始于紊乱的心房活动，特征是存在形态和振幅可变的f波，平均速率为bpm，与纤颤传导相符合，在暂停后，心动过速重新出现四次，然后再次出现纤颤传导。
下期内容：犬窄QRS波群心动过速的鉴别诊断
Reference
《ElectrocardiographyoftheDogandCat,DiagnosisofArrhythmias,2ndEdition》
译者：王京阳
执业兽医师
医院
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