心脏急症包括心脏骤停、急性心肌梗死、急性心衰、各种心律失常、心源性休克等，发病急，死亡率高，预后差，需早发现、早诊断、早治疗，挽救患者生命、改善预后及减少并发症的发生。本文主要介绍心脏骤停、致命性心律失常和休克的救治要点。
相约每周二，本文是《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》连载第5期。本书内容清晰、简明、全面，除文字和表格之外，分步骤的插图、示意图、漫画、记忆法和小幽默贯穿全书，引领大家轻松学习心脏病学！
心脏骤停的处理要点不管有无基础病因，心脏骤停常见于下列心律失常：
心室颤动（VF）
无脉搏室速（VT）
无脉搏电活动（PEA）
心室停搏
患者突发倒地时，除非证实是其他原因，否则必须先考虑是心脏骤停。这类患者的处理方法包括迅速准确识别心脏骤停、启动应急系统，以及快速开启基本生命支持通道。美国心脏协会颁布了关于心肺复苏（CPR）和心脏急救最新指南。根据指南，受过训练的急救者施行基本生命支持的步骤顺序由A-B-C（开放气道、人工呼吸和胸外按压）改为C-A-B（胸外按压、开放气道和人工呼吸），这反映了我们对早期胸外按压对于患者存活的积极作用，包括快速除颤（存在无脉搏室速或室颤），常常可通过使用自动体外除颤器（AED）来实施。
需要牢记的关键点如下：
诊断速度至关重要。时间每流逝一分钟复苏机会都在大大减低。心脏骤停4分钟内很可能出现大脑损伤。
没有辅助通气的持续胸外按压，比如心脑复苏（也称为单纯按压或徒手按压CPR），是目击到院外心脏骤停的旁观者可采取的有效方法。
经胸外按压可获得1/4到1/3的心输出量。即使在这种流速状态下也可以维持大脑和其他重要器官足够的灌注，以避免不可逆的损伤。
对患者是治疗，而不是监测。
对于血流动力学稳定的心动过速或心动过缓的患者，12导联心电图有助于准确诊断心律失常及对于后续治疗行临床指导决策。
对于血流动力学不稳定的心动过速患者（以低血压、充血性心力衰竭、意识障碍、持续性胸痛为外在表现），治疗决策可能需要根据有无心音和（或）脉搏，或者单导联心电图。在这些病例中，除非证实其他情况，把宽QRS波心动过速按照室性心动过速治疗是恰当的。
无脉搏室速或室颤成功治疗的关键是高质量CPR和早除颤（图27-1）。
室颤在最初几分钟内除颤通常可被转换成更加稳定的节律（“电分相”）。而4~5分钟后开始单纯除颤（没做胸外按压）很少成功（“循环分相”）。
除颤器应该早用，并且最低限度干扰胸外按压。
心脏停搏和无脉搏电活动即使治疗其预后也极差，其次是气道阻塞导致血氧不足而引起心动过缓、高钾血症、药物过量（如地高辛、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）及心包压塞。因此，应查找这些可逆的病因。
心脏骤停复苏后，检查如下项目之一：—瞳孔反应、自发呼吸和疼痛刺激有反应（神经功能恢复比率较高的征象）。—双侧瞳孔等大固定（可能是心肺复苏期间灌注不足）。—单侧瞳孔扩大和无反应（提示严重中枢神经系统病变和预后不良）。
一旦心脏骤停患者已经成功复苏，仍应考虑低体温治疗。诱导性低体温（降至32℃~34℃，维持12~24小时）可能改善神经功能预后和存活，而对于心脏骤停复苏后仍然昏迷的患者，低体温和尽快心导管检查、PCI（如果合适）应该同样被考虑。
心脏骤停幸存者的评估和适当处理心脏骤停幸存者如果没有给予评估和适当处理，还会有再次发生心脏骤停的高风险。
1．问病史
患者有心绞痛或陈旧性心肌梗死病史提示可能存在冠心病。如果心脏骤停前有胸痛发作（运动或静息状态），这可能提示急性心肌缺血或梗死与恶性室性心律失常有关。
若在心脏骤停前近几周或近几月活动后出现呼吸困难，则提示可能存在扩张型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、心脏瓣膜病及动脉粥样硬化。
若有猝死家族史，则提示可能有长QT综合征、肥厚型梗阻性心肌病、少见的二尖瓣脱垂，以及预激综合征经房室旁路快速前传引起的快速心室率可能诱发室颤。
另外，了解用药史也很重要。例如，室速可由一些抗心律失常药物诱发（药物致心律失常引起QT间期延长和多形性室速[TdP]），以及利尿剂诱发低钾和低镁血症也可以引起室速。长期酗酒史提示酒精性心肌病和发生室速的高风险。
2．体格检查
相关的体格检查旨在寻找充血性心衰的体征（如，交替脉、颈静脉压升高及舒张期奔马律），二尖瓣脱垂时的心尖收缩期喀拉音和（或）杂音，肥厚型梗阻性心肌病的脉压快速升高和收缩期喷射性杂音（站立或Valsalva时声音更响，而下蹲时变弱），和主动脉瓣膜病时颈动脉搏动缓慢且延迟并伴随收缩晚期增强的粗糙喷射性杂音。
3．心电图
ST段抬高和新发Q波提示急性透壁性心肌梗死；ST段压低和T波倒置提示非ST段抬高型心肌梗死。
QT间期延长提示长QT综合征；短PR间期和Delta波提示预激综合征；胸前导联V1~V2呈右束支传导阻滞和ST段抬高提示Brugada综合征；V1~V3导联呈不完全性右束支传导阻滞和QRS波群终末切迹（“epsilon波”）及T波倒置提示致心律失常性右室心肌病。
4．实验室检查
特别需要注意电解质情况（尤其是低钾、低镁）和心肌酶变化如CK-MB及肌钙蛋白（虽然这些酶可在除颤和心肺复苏后升高）。
如果患者一直在服用具有潜在诱发恶性心律失常的药物（如洋地*类、氨茶碱），应该测定这些药物的血清浓度。有时，如果怀疑药物过量应该筛查*理学图谱。
5．影像学检查
胸部X线片有助于对心脏大小评估、明确充血性心力衰竭的存在。心脏内钙化的存在有助于诊断心脏瓣膜病（如主动脉粥样硬化）和左室动脉瘤。
多普勒超声检查对于描述心腔大小和功能情况常具有高度价值，同时可以评估患者潜在的基础心脏病的性质和严重程度（如，左室动脉瘤、扩张型心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、主动脉粥样硬化及二尖瓣脱垂）。除此，放射性核素检查对于筛选患者也有帮助。
心脏磁共振检查对于怀疑致心律失常性右室心肌病（ARVD）很有价值。
对于大多数患者，心导管检查可用来评估已经通过临床和非介入性检查发现的基础心脏病的严重程度，或者用于排除临床上和非介入性检查后没有发现的隐匿性基础心脏病（如，冠脉粥样硬化、先天性冠脉异常）。
介入性电生理检查对于心脏骤停后幸存患者的诊断和治疗也起十分重要作用。在心导管检查和（或）电生理检查后，对于植入ICD（合用或不合用抗心律失常药物治疗）和（或）PCI，或心脏手术（冠脉搭桥术、动脉瘤切除术、或切除术/射频消融术）等的选择是必要的。
致命性心律失常和休克的处理下面的图表综述了对具有致命性心律失常患者的处理方法，包括室颤、无脉搏室速、无脉搏电活动、心脏停搏、有脉搏心动过缓、有脉搏心动过速和休克（图27-2至图27-10）。
图27-2至图27-11高级心脏生命支持和休克处理原则
（ModifiedfromHancock,J.ThePracti-tioner’sPocketPal.MedMaster,Inc.）
（刘元生译）
本文内容节选自《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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