文/李臻（医院心内科主任医师）
患者，男，74岁，1月前凌晨起床小便时突然昏倒，呼知不应，约10分钟后清醒，无肢体抽搐、瘫痪、嘴角流延、言语不清或二便失禁。此后，上述症状陆续发作了5次，发作前多感心前区胸闷不适，平时无胸痛、心悸、气促等症状。查体：生命体征平稳，神志清楚，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹平软，肝脾不大，心电图未见异常，彩色多普勒超声心动图显示“心功能轻度减退”。遂以“晕厥待查”收住入院。
行24小时动态心电图检查，当天18:40见P波与静息心电图相比变尖，提示轻度房间束阻滞；22:20见P-P频率增快，QRS波极性发生动态变化并出现ST段抬高；22:40见三度房室传导阻滞，室性逸搏心率，室律41次/分，ST段明显抬高。患者当时感头麻木、头晕、头重，走路不稳，出冷汗。此后抬高的ST段逐渐恢复，房室传导逐渐改善。分析可能因为夜间心率变慢，冠脉供血量减少并呈一过性痉挛，导致患者出现一过性房室传导阻滞，室性逸搏心律，ST段抬高，引起晕厥。
动态心电图（Holter）是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电变化的方法。与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可以提高对非持续性心律失常，尤其是一过性心律失常及短暂心肌缺血发作的检出率，因此成为目前临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。
随着条件的好转，不少基层医疗机构也配置了动态心电图设备，其使用可谓越来越广泛。但在临床应用过程中，医生一定要把握好适应症，并准确判断异常检查结果的严重性，才能真正达到做这项检查的意义。在此，笔者分享一些个人经验。
Holter检查可以诊断什么？1.心肌缺血，尤其是无痛性心肌缺血的诊断。
2.各种心律失常的诊断，尤其对一过性心律失常。
3.评价抗心肌缺血及抗心律失常药物治疗效果，为调整治疗方案提供依据。
4.起搏器功能的评价。
5.心肌梗死病人的随访，发现潜在的恶性心律失常及心肌缺血。
6.评价可能与心脏有关的各种症状。
4种情况，建议做Holter一、日常生活中时常有些人不时会出现心慌、胸闷、胸痛、头昏或晕厥等疑似心脏疾病的症状，但常规心电图检查正常，如采用动态心电图检查，常能捕捉到常规心电图难以发现的偶发、短阵心律失常或一过性心肌缺血发作，从而明确诊断。这是动态心电图目前应用最为广泛的情况之一。
二、常规检查已发现心律失常的患者，可借助动态心电图检查，进一步收集更多的心电信息进行定性、定量分析，常能明确心律失常的类型、发生频率及危险程度大小等。
三、常规心电图对心肌缺血，尤其无痛性心肌缺血漏诊率较高。动态心电图24小时全程记录患者工作、休息、睡眠以至大小便等日常活动状态下的心电变化，不仅能显著提高心肌缺血的检出率，还能显示心肌缺血发生的时段、持续时间、出现频率、缺血程度，从而为冠心病的诊断和治疗提供更全面可靠的信息。
四、动态心电图可以评价抗心律失常、抗心肌缺血药物的疗效和人工心脏起搏器的性能，对于监测心脏病患者的治疗效果，有着决定性的指导意义。
4种情况，需要警惕医生阅读动态心电图报告时发现以下情况要高度重视，预示着患者心脏功能出现了严重问题，应及时给予相应的处理，否则会危及患者生命。基层医疗机构如缺乏抢救条件，应及时上转，以免延误病情。
一、严重的心肌缺血与急性心肌梗死。严重的心肌缺血是指心电图多导联出现一过性ST段压低，伴有或不伴有T波改变，ST段压低程度多超过0.1～0.2mV。此外应注意有无ST段弓背向上抬高，可能为变异性心绞痛或急性心肌梗死所致。
二、严重的快速性心律失常。如窄QRS波群心动过速：阵发性室上性心动过速、快速型心房颤动、心房扑动（心室率＞bpm）；宽QRS波群心动过速：室性心动过速、室上速伴束支阻滞或室内差传、房扑伴束支阻滞、预激综合征合并快速性房颤（旁路前传）、心室扑动及心室颤动等。
三、严重缓慢型心律失常。主要有病窦综合征（显著的窦性心动过缓、窦房阻滞及窦性停搏）；二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度或三度房室传导阻滞。
四、起搏器功能障碍。间歇起搏和起搏停止、感知功能低下（感知不良，低感知）、感知过度（过感知）、起搏器介导的心动过速（PMT）等。
原文刊登于《医师在线》第期
责编：冯建星
邮箱：fengjianxing
jcyy.