临床心电图病例分析
卢喜烈老师
原图如下
文字版
临床资料：
男，53岁，诊断淋巴病11月入院。否认心脏病及高血压史。
查体：血压/77mmHg,身高cm，体重68kg，BMI22.5。
肌钙蛋白T0.ng/ml，乳酸脱氢酶.1U/L,脑利钠肽前体pg/ml，钙2.17mmol/L,钾3.39mmol/L，镁0.71mmol/L。
心脏超声：各房室腔大小形态正常，心包积液，左室整体功能轻度减低。
临床诊断：
非翟奇金淋巴瘤弥漫大B细胞型；低钾血症；SSS？
动态心电图分析：
图1，未见窦性P波。QRS波群特点：
1、R-R间期匀齐，心室率43bmp；
2、QRS波时限0.13s，呈左束支阻滞图形；V1呈QS型，V2-V4呈rS型，V5、V6呈R型；
3、P`波位于R波之后，RP`间期0.15s；
4、U波增大，以V2-V5为著；5、QT间期0.72s。综合临床心电图特点，提示心电图
诊断如下：图1.交界性心律合并完全性左束支阻滞？室性自主心律？U波增大；QTU间期延长；低钾血症。
图2.R-R4同图1.R1-P`、R2-P2`、R3-P3`、及R4-P4`间期固定，诊断同前。
P1`倒置，P1`R5间期0.15s，P4`-P`间距0.80s，加速的房性搏动。
P1R6与P2R7窦性搏动，频率46bpm。P2`房性早搏。室上性（R5、R6、R7）
QRS波群特点：1、QRS时限0.10s；2、T:V2、V6倒置；3、U：V4增大；4、QTU间期0.60s。
结合临床与图1的心电图特点，图2的心电图诊断如下：
图2诊断：窦性心动过缓；U波增大；QTU间期延长；低钾血症心电图；房性早搏；加速的房性搏动；室性自主心律（源于右束支）。
点评：
1、根据图1的心电图特点，应当首先考虑交界性心律合并左束支阻滞。
因为R-R间匀齐，是交界性心律固有的电生理特性。QRS呈左束支阻滞图形，提示左束支阻滞。
没有充分的证据证明这是交界性心律合并左束支阻滞，因此，又不能排除室性自主心律。
图2中房性和窦QRS波-T波的出现，推翻了图1首先确定的第一诊断交界性心律合并左束支阻滞。
正确的诊断：加速的室性自主心律源于右束支或其附近。
此处发生的激动所形成的心脏节律的特点：
1、QRS呈对侧束支阻滞的图形，节律相对匀齐，又称为束支节律。
2、未见窦性P波的原因可能是窦性频率低于室性节律的频率以后，出现的室性节律1：1逆传心房，暂时抑制了窦房结的电活动。窦性频率上升以后（图2），室性自主心律被抑制；
3、低钾血症引起的U波增大，QTU间期延长，在室性心律中更加明显，是本图的重要特征。
综上所述：
遇到宽QRS波群节律时，一系列心电图观察有助于诊断与鉴诊断。在证据不足的情况下，尽可能行长程心电监测，超声，食管电生理，心脏电生理检查等，进一步法明确诊断。
在宽QRS节律中，如出现U波增大，QT间期及QTU间期延长，结合临床病因及生化等检查，对低钾血症的诊断具有重要价值。
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