来源：护士加作者：董明芬
造影剂外渗处理，原来没有那么简单！
情景再现
-10-06中午，我正在食堂就餐。当我打开手机时发现有3个未接来电，原来有一门诊病人在做增强CT造影时发生了对比剂外渗。由于这次外渗的部位是在颈外静脉处，且外渗范围大，放射科主任希望我能协助处理。
我吃好饭，回到自己的科室取了水胶体透明贴以及换药用具，与另外两位护士一同前往放射科处理。
经了解，患者今年76岁，女性，以前因胆囊炎做过三次手术，这次是体检时发现肺部有结节，为明确诊断来做胸部增强CT检查。下图是患者外渗局部情况，此时离发生外渗时间已经有一个小时。
可见右侧颈肩部肿胀明显，患者诉局部发胀发麻，NRS评分6-7分。但无胸闷气促等表现。
(图片由作者提供)
因为患者有多年胆囊炎病史，上肢外周静脉实在是找不到，万不得已，放射科护士才在患者的颈外静脉留置了套管针。按理说，为患者穿刺的也是一个资深护士，穿刺技术过硬，穿刺过程也很顺利，一针见血，万万没想到这次竟会发生造影剂外渗。
病情交代
外渗已经发生，当务之急是尽快对外渗部位进行处理。按照通常的习惯，我在处理之前都要向病人和家属做好解释和交代，让患者和家属了解造影剂外渗后可能发生的情况及处理办法。
我与病人和家属是这样交代的：
第一句，发生造影剂外渗也是万不得已的事，我们会用最好的办法进行处理，请你们放心；
第二句，外渗24小时内往往是肿胀高峰期，过了24小时肿胀会慢慢退去，要有思想准备，如果有任何不适都要随时说出来；
第三句，今天晚上不要回家，在门诊留观病房过一夜，万一有什么事情，医院里可以处理。
之后，放射科与急诊留观病房进行了协商，让患者留在急诊留观病房观察。
外渗处理
当时对外渗部位的处理方法是：
1.颈外静脉穿刺点局部用碘伏消*2遍，外渗肿胀部位皮肤用酒精棉球消*，待干；
2.取康惠尔水胶体透明贴10cm*10cm*4个帖敷在外渗部位，范围超过肿胀面积，帖敷时无张力固定，在边缘处剪了几处开口以避免产生张力性损伤。
下图是我们给患者处理后的图片：
(图片由作者提供)
后续评估：下图是外渗5小时时的图片，可见颈肩部肿胀较前已消退，但外渗范围向胸部方向扩展，局部胀麻程度也较前减轻。
(图片由作者提供)
备注：看了照片，此时我最担心的因外渗范围向颈部扩展而对气管造成压迫的担心已经没了。
风波再起
-10-07，我休息，前一日我已经联系了急诊科护士长，让夜班护士评估一下外渗部位的情况，并让那天与我一同前往放射科的护士俏俏次日去拍一下照片。
大约在8:00左右，我接到放射科护士打来的电话，说患者的肿胀已经明显退了，但病人感到贴了水胶体部位的皮肤红肿疼痛，家属正在放射科大吵大闹，要求给个说法。
我估计是帖敷部位发生了张力性损伤，考虑到放射科护士可能不会处理伤口，就让放射科护士把病人带到我们病区进行处理，并电话联系了俏俏护士。
下图是俏俏传给我的图片，可见在水胶体帖敷的下方边缘有发红。经评估是黏胶相关性皮肤损伤（张力性损伤）。
(图片由作者提供)
根据患者的情况，俏俏护士对患者进行了伤口处理。
处理方法：
1.剪去发红部位的水胶体；
2.局部皮肤用生理盐水棉球清洁，待干；
(图片由作者提供)
3.内用藻酸盐敷料，外用水胶体透明贴固定。见下图。
(图片由作者提供)
但此时患者家属担心如果再发生红肿疼痛要怎么办？要求护士给个结论。
俏俏护士见家属情绪激动，于是就打电话给我，问我该怎么办？我让俏俏把电话给家属，我向患者进行解释。
我在电话里告诉家属：这个是与敷贴贴后相关的皮肤损伤，年纪大，皮肤松弛，肿胀部位向下发展时对皮肤会有牵拉作用，但接下来肿胀会越来越轻，皮肤肯定会好，我会对你们负责的，如果有问题你就来找我。
家属见我这么一说，情绪也稳定下来。处理后患者回家。
后续随访
-10-09，外渗后第3天，我打电话给患者家属，询问患者红肿疼痛情况。
家属在电话里回复，疼痛已明显减轻，医院来找我处理。
-10-10，外渗后第4天，医院复诊。见外渗部位肿胀已明显消退，藻酸盐敷料有少量渗液。
(图片由作者提供)
局部处理：揭去水胶体敷料，可见张力性损伤部位的皮肤大约有0.5cm*0.5cm大小的面积还未结痂。用生理盐水面球清洁后，继续用水胶体透明贴帖敷。
(图片由作者提供)
后续交代：向患者家属交代，继续帖敷3-5天后可接触水胶体透明贴。接触时用无菌生理盐水湿润无菌棉签，沿着水胶体透明贴边缘，边湿润边揭开敷料。
家属表示理解。
最后，我们来看一下造影剂外渗的处理经过：
(视频由作者提供)
反思与改进
随着影像诊断相关技术的飞速发展，含碘对比剂在放射科使用越来越广泛，安全输注含碘对比剂是确保影像检查质量的关键步骤。由于外周静脉血管壁相对薄弱，加之对比剂本身高渗、高黏度等特点，因而极易在高速注射的情况下，发生对比剂外渗并由此造成局部组织的损伤，不仅给患者带来不必要的痛苦，增加了患者医疗费用，而且容易由此而引发护患矛盾。
本案例中的患者，由于外渗部位特殊，最担心的是外渗肿胀对气管造成的压迫，所以在交代病情时，笔者已经提前告知了患者和家属有可能会在24小时内达到高峰，医院留观一晚以防不测。
但整个处理过程还存在以下问题：
第一，在处理外渗部位时，未向患者和家属交代可能引起的黏胶相关性皮肤损伤，且患者已经76岁，皮肤松弛，双乳下垂明显，随着肿胀向胸部扩展，由于敷贴对皮肤的牵拉作用极易造成张力性损伤。这一点是在以后用水胶体敷料处理造影剂外渗时需要注意的地方，必须提前告知有可能发生的一切后果和并发症。
(图片由作者提供)
第二，作为一名普通病房护士，虽然自认为在处理药物外渗时有一点经验，但在协助其他科室的病人处理药物外渗时，必须通过护理会诊的流程进行处理，这样万一遇到医疗纠纷，护理部和医务科就有备案，否则完全可能成为一名“背锅侠”。
参考文献
1.霍然，何其舟.碘对比剂外渗原因及护理对策.当代护士，，26（4）.
2.孟婧雅，沈旭慧，谢新芳.造影剂外渗的预防及护理新进展.护理研究，,32（8）.
-END-
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