冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下发生的心肌梗死。在接受冠状动脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，MINOCA的发病率为5%~6%。在不同的人群中，MINOCA的发病率为5%~15%。与冠状动脉阻塞性急性心肌梗死（AMI-CAD）患者相比，MINOCA患者的平均年龄更小、女性占比更高，较少具有传统的冠心病危险因素，如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等。年10月27日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，中医院心内科的聂如琼教授通过病例分享详细讲解了MINOCA的诊断思路。
病例摘要
1.病史
患者女性，45岁，于年2月开始反复发作胸痛、晕厥。患者于外院多次就诊，查见肌钙蛋白升高，多次动态心电图未发现严重心律失常，心脏超声提示心脏结构、功能正常，两次冠脉造影未发现冠脉狭窄。此外，患者无冠心病危险因素，否认冠心病家族史。
2.初步检查
入院后行相关检查，高敏肌钙蛋白T.1pg/ml，肌钙蛋白l定量3.83ug/L，NT-proBNP.0pg/ml。
图1胸痛未发作时的心电图（肢体导联低电压，无其他异常）
图2胸痛发作时的心电图（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，V2-V3导联ST段压低）
图3胸痛发作时的心电图
诊断思路
1.患者是否存在心肌梗死？
因多次查见患者心肌肌钙蛋白升高超过正常上限，且胸痛、心电图改变等临床证据提示心肌梗死，考虑患者存在心肌梗死。
2.患者是否存在冠状动脉阻塞性疾病？
患者入院后复查冠状动脉造影（CAG），未见明显冠脉狭窄，但怀疑右冠脉近端存在病变。因此，否认冠状动脉阻塞性疾病的诊断，初步考虑诊断为MINOCA。
图4左冠脉前降支、回旋支血流稍缓慢
图5右冠脉未见确切狭窄，怀疑存在近端病变
3.患者有无心功能、心肌受累证据？
患者入院后进一步行心脏超声、心脏磁共振（CMR）检查，结果如下。
心脏超声：
LVEF55%，左心室舒张末期内径（LVEDD）48mm；
二尖瓣脱垂、轻中度反流；
左心室后侧壁各段室壁偏薄、内膜回声增强、室壁运动减弱；
左心室下壁中上段、前间隔及后间隔基底段内膜回声增强、室壁运动减弱。
CMR：
T2黑血短轴位显示左心室侧壁、后组乳头肌、后间隔处心肌水肿，信号增高；
亮血序列显示左室侧壁室壁变薄，运动减弱；
心肌灌注提示后间隔、下壁、外侧壁心肌灌注减低；
四腔心层面延迟强化提示侧壁、下壁、后间隔广泛心肌纤维化。
图6CMRT2黑血短轴位
图7CMR亮血序列（左图，四腔心位；右图，短轴位）
图8CMR短轴位心肌灌注
图9CMR四腔心层面心肌灌注
图10CMR四腔心层面延迟强化
根据心脏超声、CMR结果，考虑患者可能发生了不止一次心肌坏死，存在广泛的心肌修复。
4.患者冠脉非阻塞性心肌梗死的发病机制是什么？
结合患者病史和入院后的检查，使用了腔内影像学的检查方法，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT），以进一步明确患者的病因。
OCT：
右冠脉中远端血管结构完整，无明显动脉粥样硬化或脂质斑块；
右冠脉近端可见壁内血肿和内膜撕裂口。
图11OCT右冠脉中远端
图12OCT右冠脉近端
综合该患者的病史及检查结果，考虑诊断为自发性冠状动脉夹层（SCAD）。
自发性冠状动脉夹层诊治
SCAD好发于青年人，尤其是女性，常不伴有心血管危险因素，是心肌梗死、急性冠脉综合征（ACS）、心脏性猝死的常见病因。SCAD的诱发因素包括妊娠、体力/情绪应激、系统性血管病变。SCAD的患病率在ACS患者中占1%-4%，在年龄＜50岁的女性心肌梗死患者中占35%，在妊娠期相关心肌梗死的患者中占43%。
SCAD的处理原则与经典ACS不同，尽早诊断非常重要。对于青年女性、妊娠期、无或仅有个别心血管危险因素的心肌梗死患者，应高度警惕SCAD。尽早做冠脉造影有助于SCAD患者的诊断，但冠脉造影并不能显示血管壁情况。腔内影像学具有确诊价值，IVUS和OCT各有优势和缺点，应根据患者情况进行选择。OCT分辨率更高，但需要注射对比剂，存在加重夹层的潜在风险。
对于怀疑SCAD的患者是否有必要做腔内影像学检查，目前仍有争论。有学者认为，随着冠脉造影分辨率升高，可能无须做腔内影像学检查。
图13SCAD冠脉造影（A-C），OCT（D）
注：图A，Ⅰ型，多个透亮血管腔或造影剂滞留；图B，Ⅱ型，弥漫、多节段狭窄，长度＞20mm；图C，Ⅲ型，局限、管状狭窄，类似动脉粥样硬化的改变，长度＜20mm；图D，OCT，Ⅲ型，壁内血肿。
图14腔内影像学
注：图A，OCT显示内膜撕裂、壁内血肿；图B，IVUS显示壁内血肿，假腔压迫真腔。
MINOCA的诊断流程
AHA提出了MINOCA的诊断流程，如图15所示。
图15MINOCA诊断流程
注：CAD，冠状动脉粥样硬化性心脏病；cTn，肌钙蛋白；IVUS，血管内超声；OCT，光学相干断层扫描；SCAD，自发性冠状动脉夹层。
部分冠状动脉狭窄30%-50%的患者实际上会出现有临床意义的功能性冠状动脉狭窄，对于这些患者，冠状动脉血流储备分数（FFR）＞0.8才能诊断为MINOCA。
总结
由于缺血原因所致的无冠状动脉阻塞证据的急性心肌梗死，可诊断为MINOCA。于对MINOCA患者，早期诊断和规范化管理至关重要。多种病理生理学机制可能造成MINOCA的发生，诊断和鉴别诊断过程中可能需要多学科讨论的辅助。心脏超声、冠脉造影、CMR、血管内成像（IVUS、OCT）等检查对MINOCA的诊断及鉴别诊断有重要意义。对于MINOCA患者需针对病因采取个性化治疗，从而改善患者预后。