心电图

首页 » 常识 » 常识 » 急性心肌梗死但未满足07重疾定义至少三项
TUhjnbcbe - 2025/1/19 17:10:00

裁判要旨

涉案保险合同对于急性心肌梗塞作出了明确定义:“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。”前述定义所使用的是“须满足下列至少三项条件”的表述,正如一审法院所述,这是为了区分轻症和重症即一般疾病和重大疾病,而非为了排除构成重大疾病的其他情形。在本案中,被保险人江阳星在发病当晚即因抢救无效死亡,显然属于病情极其严重,即便依常理判断,其病情都应属“重疾”范畴。

广东省广州市中级人民法院

民事判决书

()粤01民终号

上诉人(原审被告):太平养老保险股份有限公司广东分公司

被上诉人(原审原告):江怀平

被上诉人(原审原告):江铭浩

被上诉人(原审原告):江铭杰

被上诉人(原审原告):江梦洁

被上诉人(原审原告):江育兰

上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司(以下简称太平养老保险广东公司)因与被上诉人江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰人身保险合同纠纷一案,不服广东省广州市越秀区人民法院()粤民初号民事判决,向本院提起上诉。本院于年2月24日立案受理后,依法组成合议庭对本案进行了审理,现已审理终结。

太平养老保险广东公司上诉请求:1.依法撤销原判,驳回江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰全部的诉讼请求;2.由江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰承担一、二审诉讼费用。事实和理由:一审法院认定被保险人江阳星确定死于急性心肌梗塞,是事实认定不清。一、在一审庭审过程中,根据江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提供的被保险人的病历上显示,诊断为“昏迷查因:心梗、脑干出血?呼吸心跳骤停”,此病历上的诊断说明被保险人的诊断并不明确。其诊断结果还可能是脑干出血。根据保险合同所附太平盛世团体重大疾病保险B款()条款第四条第三点“自本合同生效日起三十曰后,被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义年所述条件的重大疾病,并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断,本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。”也就是说,明确诊断是太平养老保险广东公司履行重大疾病保险金的必要条件。但显然被保人的诊断并不明确。二、太平养老保险广东公司提交一份新证据《朱**杰医生的询问笔录》。这是太平养老保险广东公司工作人员向被保险人江阳星的主诊医生朱**杰了解关于江阳星在年6月6日时的病情及诊断的过程中,朱**杰医生提供的书面证词,证明被保险人江阳星的死亡原因诊断不明确,存在脑干出血的可能性,但是由于情况紧急,未来得及查心电图和颅脑CT,所以两个推断的诊断都未能明确。三、本次保险事故中,被保险人被发现昏迷,验血发现肌钙蛋白有上升,这是江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰在一审时提出证明被保险人诊断为急性心梗的理据。但太平养老保险广东公司在一审时提交的作为证据的两则真实病例,患者都存在肌钙蛋白的升高,同样存在意识不清或者昏迷的症状,而且脑干出血亦会出现昏迷及肌钙蛋白升高的临床症状,这些最终诊断都不是急性心肌梗塞,从客观上证明昏迷患者存在肌钙蛋白的升高,不等于患者的诊断是急性心肌梗塞。综上所述,被保险人江阳星的诊断并不确定是急性心肌梗塞。

江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰共同辩称:一、太平养老保险广东公司提供的二审证据年12月21日的《朱**杰医生的询问笔录》已超越举证期限,发生失去证明力的法律后果,二审法院不应采纳该证据。在本案一审开庭前,江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰及一审法院已经将证明江阳星的死于急性心肌梗塞的关键证据,南方医医院于年8月8日出具的《南方医医院门诊诊断证明书》送达给太平养老保险广东公司,根据民事诉讼法第六十五条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的解释》第一百零二条的规定,太平养老保险广东公司应在一审举证期限届满前,向一审法院提供反驳上述《南方医医院门诊诊断证明书》所证明内容的证据,而不应在举证期限届满后(即一审法庭辩论终结后),且在一审判决之后再提供所谓的年12月21日《朱**杰医生的询问笔录》,太平养老保险广东公司超越举证期限提供的证据发生失去证明力的法律后果,二审法院应不采纳。二、被保险人江阳星死于急性心肌梗塞是明确的,太平养老保险广东公司提供的二审证据无法推翻江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提供的《南方医医院门诊诊断证明书》所证明的内容。该诊断证明书不仅有主治医生朱**杰签名确认的,更盖有南方医医院疾病诊断证明专用章,由南方医医院确认。该证据中江阳星的主治医生朱**杰对江阳星死亡诊断原因为:急性心肌梗死;呼吸心跳骤停。充分证明江阳星的死亡原因是急性心肌梗死,其诊断证明是准确无误的。而太平养老保险广东公司超越举证期限提供的证据既无证明效力,真实性、合法性也存疑。该笔录内容是否由经过朱**杰医生的确认存疑,朱**杰医生的签名是否由其签署也存疑,关键在于该证据中也无南方医医院的盖章确认,是无法律效力的,应不予采纳。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十七条的规定,盖有南方医医院疾病诊断证明专用章的《南方医医院门诊诊断证明书》证据的证明效力明显大于太平养老保险广东公司二审提供的证据。故依据江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰上述证据,被保险人江阳星死于急性心肌梗塞是明确的,其死亡原因符合《太平盛世团体重大疾病保险B款()条款》给付保险金的条件,太平养老保险广东公司应履行赔付保险金的义务。

江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰向一审的诉讼请求:1.太平养老保险广东公司向江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰支付15万元保险赔偿金及支付其利息(自年7月3日起至付清之日止,按15万元为本金,按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算);2.太平养老保险广东公司承担律师费元;3.太平养老保险广东公司承担本案的诉讼费用。

一审法院认定事实:太平养老保险广东公司为被保险人江阳星在太平养老保险广东公司投保了《太平盛世团体重大疾病保险B款()条款》,保险期间自年4月25日零时起至年4月24日二十四时止。《太平盛世团体重大疾病保险B款()条款》第四条保险责任部分约定,自本合同生效日起三十日后,被保险人首次发生符合本合同第二十一条释义中所述条件的重大疾病,并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断,本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。第二十一条释义部分约定,急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,是符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。第十二条保险金支付部分约定,本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5个工作日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。本公司对未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。年6月6日,被保险人江阳星被家人发现意识不清,家人遂拨打急救电话,南方医医院派出救护车,经抢救无效死亡。医院门诊病例载明昏迷查因:心梗、脑干出血?呼吸心跳骤停,当日检测肌钙蛋白为0.18ng/ml(参考区间为0-0.05)。同日,南方医医院出具死亡证明,载明死亡原因为呼吸心跳骤停。年8月8日,南方医医院出具《南方医医院门诊诊断证明书》,载明诊断结果为急性心肌梗死;呼吸心跳骤停。年6月22日,被保险人江阳星的家属向太平养老保险广东公司递交理赔申请资料,太平养老保险广东公司于年7月3日出具《个人理赔结案通知书》,载明理赔结论为拒赔,结论说明为被保险人本次因呼吸心跳骤停出险,无“心梗”的明确诊断且无心电图支持,经审核,未达到《太平盛世团体重大疾病保险B款()条款》的重疾赔付标准。

一审另查明,江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰为被保险人江阳星的第一顺位继承人,其中江铭浩、江铭杰、江梦洁系江阳星的子女,江怀平、江育兰为江阳星的父母。年7月28日,江怀平与广东品济律师事务所签订《民事委托代理合同》,聘请该律师事务所的律师作为本案的委托代理人,前期律师费为元,年9月27日,广东品济律师事务所向江怀平开具律师费发票,金额元。

一审法院认为:根据南方医医院的门诊病例和诊断证明书,被保险人江阳星发生急性心肌梗塞是确定的。至于本案保险条款约定的急性心肌梗塞须满足四个条件中的三个,该约定是用于区分一般情形下病情的轻重,只有满足三个条件才构成重大疾病,太平养老保险广东公司应承担保险责任,如未满足,则属病情轻微,太平养老保险广东公司无需承担保险责任。而本案被保险人江阳星因急性心肌梗塞在发病后短时间内死亡,显然属病情最为严重的一种,符合保险条款当中约定的重大疾病,太平养老保险广东公司应当予以理赔。在被保险人昏迷、心跳骤停的情况下,太平养老保险广东公司机械适用保险条款所设定的条件既不合理,亦违背了保险法的最大诚信原则,对其抗辩,一审法院不予采纳。对江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰要求太平养老保险广东公司支付保险赔偿金及利息的诉讼请求,一审法院予以支持。至于江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰所主张的律师费,保险合同中并无约定,一审法院不予支持。

综上,一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第十三条、第四十二条之规定,判决:一、自判决发生法律效力之日起五日内,太平养老保险广东公司向江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰支付保险赔偿金15万元及利息(自年7月4日起至付清之日止,按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算);二、驳回江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费元,由江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰负担元,由太平养老保险广东公司负担元。

本院二审期间,太平养老保险广东公司提交了一份证据《朱**杰医生的询问笔录》,拟证明被保险人江阳星的死亡原因诊断不明确,存在脑干出血的可能性。江怀平、江铭浩、江铭杰、江梦洁、江育兰提交了

1
查看完整版本: 急性心肌梗死但未满足07重疾定义至少三项