交界性期前收缩来自于房室交界区,有时包括部分低位右房,冲动逆传进入心房产生逆行P波,顺传激动心室产生QRS波,逆行P波和QRS波可以同时存在,亦可以只出现逆行P波,或只出现QRS波,表现形式多样。
心电图诊断要点:
①心电图提前出现的P-QRS-T波群,P波为逆行P波。
②行P波位于QRS波之前时,PR间期<ms;位于QRS波之后时,RP间期<ms;逆行P波亦可与QRS波重叠不显。
③多伴完全性代偿间歇,逆行侵入窦房结后,可伴不完全性代偿间歇;基础心率较慢时,可出现插入性交界性期前收缩,其后窦性PR间期多有干扰性延长。
A.基础节律为窦性心律,频率63bpm,第5个QRS波提前出现,形态与基础QRS波一致,无代偿间歇,为插入性交界性期前收缩。
B.基础心律为窦性心律,心率71bpm,第7个P波提前出现,重叠于之前的T波上,其后未跟随QRS波,为房性期前收缩未下传,包含房性期前收缩的前后P-P间期等于基础心动周期,为插入性房性期前收缩。
非频率依赖性差传
交界性期前收缩下传激动心室,通常产生与基础室上性节律相同的QRS波。有时交界区的传导束存在纵向分离、异位就近偏心传导或恰遇Mahaim纤维等原因,下传激动与基础QRS波略有差异。
特点是:QRS波初始极仍然和基础QRS波相同,但q波、R波和s波振幅存在差异,T波方向与基础QRS波的T波方向一致。
交界性和高位室性期前收缩
A和B的基础节律均为窦性心律。
A.蓝色圆圈标注的是交界性期前收缩,伪三联律,QRS波形态与基础QRS波基本一致,但振幅偏高,初始极均为q波,T波方向一致。
B.红色圆圈所示提前R3、R8的QRS波间期80ms,基础QRS波呈rs形,初始向量为r波,期前收缩QRS波为qRs形,初始向量为q波,且T波明显倒置,提示存在继发性复极改变,诊断为室性期前收缩。
交界性期前收缩的非频率依赖性差传与长-短周期序列无关(频率依赖性),联律间期不一定短。交界性期前收缩的QRS波较窄(间期≤ms),有时很难与高位室性期前收缩鉴别,后者QRS波初始除极通常与基础QRS波不同,T波方向与QRS主波方向相反。
频率依赖性差传
交界性期前收缩和房性期前收缩一样,在下传心室过程中,也会遭遇束支不应期而出现差异性传导,QRS波突然增宽。
心电图诊断要点:
①提前出现的宽大畸形QRS波,多见于长-短周期序列中,联律间期较短,可位于其前T波上。
②宽QRS波的形态不固定,但始终保持典型束支阻滞图形,V1导联QRS波呈rsR、rSR、rR等右束支阻滞形态或QS、rS等左束支阻滞形态。右束支阻滞型多见,T波方向与QRS波终末部方向相反。
交界性期前收缩伴差异性传导
上图:Ⅱ、V1、V6导联所示节律条中,基础节律为窦性心律,蓝色圆圈标示为交界性期前收缩,QRS波增宽,间期ms,V1导联呈rsR形,T波与终末部R波方向相反,完全性代偿间歇,诊断为交界性期前收缩伴3相差异性传导。
③逆行P波如果位于宽QRS波前,PR间期<ms;位于宽QRS波后,RP间期<ms;位于QRS波中,逆行P波隐藏不显。
④完全性代偿间歇,也可出现不完全性代偿间歇。
交界性期前收缩伴3相束支阻滞需要和室性期前收缩鉴别:差异性传导的心搏是室上性的,具有典型束支阻滞图形;室性期前收缩是穿间隔激动对侧心室,类束支阻滞图形。
隐匿性交界性期前收缩
交界性期前收缩既可以逆行进入心房,产生逆行P波,也能够顺向进入心室,产生QRS波。少见情况下,交界性期前收缩的逆行和顺行传导均受阻,不产生心电图的逆行P波和QRS波,但这次期前收缩却使交界区产生一次兴奋和不应期,随后到来的室上性冲动遭遇不应期而出现传导延迟(PR间期延长)和传导中断(QRS波脱落),心电图酷似一过性房室阻滞,伴随心电图改变:
①不明原因的窦性PR间期突然延长。
②突然出现二度I型或II型房室阻滞。
③不明原因的数个PR间期延长。
④不明原因的数个QRS波脱落,酷似高度房室阻滞。
⑤二度I型和二度II型房室阻滞交替出现。
单纯依靠这些心电图现象诊断隐匿性交界性期前收缩有时很困难。临床上若观察到显性和隐匿性交界性期前收缩间歇性出现,且交界性期前收缩的代偿间歇等于基础长R-R间期即可明确诊断。电生理研究证实,隐匿性交界性期前收缩多数是希氏束期前收缩,一些患者需要心内电生理检查证实。
隐匿性交界性期前收缩
A.基础节律为窦性心律,心室率较慢,蓝色圆圈所示R-R间期ms,频率38bpm,窦性P波呈2︰1下传心室(未下传的窦性P波标示为橙色圆圈),酷似2︰1房室阻滞。红色圆圈标示为一个显性的交界性期前收缩,其代偿间歇正好等于基础长R-R间期,推测基础长R-R的形成并非真性房室阻滞,而是隐匿性交界性期前收缩干扰了窦性P波的下传。
B:窦性心律,红色圆圈所示PR间期突然延长,怀疑隐匿性交界性期前收缩所致。
未下传的交界性期前收缩
交界性期前收缩能够逆行激动心房,产生逆行P波,但由于发生过早,传导系统尚未度过不应期,未能下传激动心室,心电图仅表现为提前出现的倒置P波,称为未下传的交界性期前收缩。
未下传的交界性期前收缩需要与未下传的低位房性期前收缩鉴别:
前者多伴完全性代偿间歇,少见不完全性代偿间歇;
后者多见不完全性代偿间歇,少见完全性代偿间歇,不过这种鉴别可靠性很差,因为交界性期前收缩可以逆行窦房结,引起不完全性代偿间歇,而房性期前收缩可以不侵人窦房结,出现完全性代偿间歇。记录长程心电图(≥5分钟)或动态心电图发现下传的交界性或房性期前收缩有助于明确诊断。
未下传的交界性期前收缩
A.窦性心律,第3个窦性心搏的T波终末部出现一个提前的逆行P波(红色圆圈),代偿间歇完全,诊断为未下传的交界性期前收缩;第7个是下传的交界性期前收缩(蓝色圆圈),联律间期与P4相同或非常接近,进一步验证未下传的逆行P波为交界性期前收缩。
B.窦性心律,第4个P波提前出现且为逆行P波,不完全性代偿间歇,诊断首先考虑未下传的房性期前收缩,不除外未下传的交界性期前收缩。
联律间期过短的未下传交界性期前收缩的电生理机制是期前收缩遭遇下游传导系统的有效不应期,发生生理性3相阻滞,需要与传导系统不应期延长所致病理性阻滞鉴别,逆行P波若出现于舒张期(相当于心电图T波结束后)而未能下传者,要考虑病理性阻滞。
未下传的交界性期前收缩若以二联律形式出现,酷似未下传的房性期前收缩二联律和2:1房室阻滞,长R-R间期接连发生,心室率过于缓慢时,患者可以出现缓慢心律失常症状。